Sistema de Salud del Magisterio
DOCUMENTOS DE SOPORTE AL
MODELO
• Informe Final
• Términos de Referencia
• Requisitos de Inscripción
• Informe Jurídico
• Informe Actuarial
DOCUMENTOS DE SOPORTE AL
MODELO
• Anexos
• Población Inicial
• Informes con los cálculos para llegar a
la UPC
• Población por grupo etáreo
• Proyección Financiera para los
próximos años
• Bases de datos sobre costos y
frecuencias
• Relación de contratos vigentes
DOCUMENTOS DE SOPORTE AL
MODELO
• Anexos
• Términos de referencia
• Informe nacional de auditoria
• Carta de invitación de entidades
seleccionadas
• Documento con los resultados de
reuniones de concertación
DOCUMENTOS DE SOPORTE AL
MODELO
• Anexos
• Tabla de población total
• Estándares de inscripción de
contratistas
• Estructura de información del plan de
servicios
• Manual de procedimientos
• Plan de promoción y prevención
• Propuesta de programas de prevención
de riesgos ocupacionales
• Comentarios Jurídicos
Sistema de Salud del Magisterio
(SSM)
El SSM es un sistema que ofrece servicios de
atención en salud y en riesgos profesionales a los
afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del Magisterio –FNPSM- con el propósito
de mantener y mejorar las condiciones de salud
de esta población.
Girar aportes
MEN
Secretarías
Min hacienda
Administrador
FNPSM
(previsora)
Lineamientos del sistema y Contratistas
Recomendar contratación
Resultados de evaluación
Recaudo nómina
Pago
reporte de Selección y
información contratación
(UPGF)
Verificación
Evaluación y seguimiento
Consejo Directivo
del Fondo
novedades
de beneficiarios
Libre elección
Contratista
Veeduría
Usuarios
Comités
Regionales
Planear y ofrecer red
Garantizar el
Plan de atención
Prestar servicios
Red de
prestadores
Quienes son beneficiarios del
Sistema?
• Los hijos de los educadores hasta los 18 años de edad
• El cónyuge
• El compañero (a) permanente cuya unión sea superior a dos años,
según lo establecido por las normas vigentes
• Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente
• Los padres de los educadores solteros y sin hijos, mientras no
estén pensionados y dependan económicamente de este.
• Para los hijos entre 19 y 25 años, siempre y cuando se demuestre
dependencia total del educador afiliado y se acredite su condición
de estudiante con una intensidad horaria mínima de 20 horas
semanales.
• Los nietos de los educadores hasta los primeros treinta (30) días
después del nacimiento, siempre y cuando se demuestre
Cuál es el plan de beneficios?
• Tecnología disponible en el país
• Ausencia de todo tipo de cuotas de
recuperación
• Alto costo
• Reembolsos
Cuál es el plan de beneficios?
Programas de promoción y prevención.
• Demanda inducida
• Protección específica PAI Salud Bucal Parto
Recién Nacido Planificación Familiar
• Detección temprana de alteraciones de:
Crecimiento y Desarrollo, desarrollo del joven,
embarazo, Adulto, ca cervix y seno, agudeza
visual
• Guías de atención para el manejo de
enfermedades de interés en salud pública. Bajo
peso al nacer, Alteraciones asociadas a la
nutrición, Infección respiratoria aguda, EDA,
TBC, Meningitis, Asma, Síndrome convulsivo,
Cuál es el plan de beneficios?
Atención Medica y odontológica
•
•
•
•
•
•
•
•
Consulta Médica General.
Atención de Urgencias.
Urgencias por fuera de la red.
Atención Médica Especializada De II Y
III Nivel.
Gineco-obstetricia.
Pediatría
Atención Médica Especializada Para IV
Nivel.
Atención Odontológica Básica Y
Especializada.
Cuál es el plan de beneficios?
Apoyo asistencial
• Apoyo Diagnóstico.
• Complementación terapéutica.
• Suministro De Lentes Y
Monturas
• Rehabilitación.
• Elementos terapéuticos
complementarios.
Cuál es el plan de beneficios?
Salud ocupacional
• Plan de capacitación
• Acciones De Medicina Laboral
• vigilancia epidemiológica en
Salud Ocupacional
• Brigadas
• Higiene y seguridad Industrial
• Medicina Del Trabajo
Cuál es el plan de beneficios?
Exclusiones
• Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para
lentes de contacto, tratamientos capilares, champús, jabones, leches, cremas
hidratantes, antisolares, drogas para la memoria o impotencia sexual,
edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, enjuagues bucales, cremas
dentales, cepillo y seda dental
• Tratamientos de infertilidad.
• Tratamientos y Medicamentos relacionados con la impotencia y frigidez.
• Tratamientos considerados estéticos, cosméticos o suntuarios y los no
encaminados a la restitución de la funcionalidad perdida por enfermedad.
• Tratamientos considerados experimentales o no autorizados por las sociedades
científicas debidamente reconocidas en el país, así se realicen fuera del
territorio Nacional.
• Tratamientos médico quirúrgicos realizados en el exterior que no puedan ser
realizados en el país.
Cuál es el plan de beneficios?
Exclusiones
• Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para
lentes de médico quirúrgicos realizados en el exterior que no puedan ser
realizados en el país.
• Medicamentos no autorizados por el INVIMA o el ente regulador
correspondiente que no se comercialicen en el territorio Nacional.
• Tratamientos de ortodoncia no preventiva.
• Tratamientos de rehabilitación oral con fines estéticos.
• Tratamientos con Prótesis Dentales.
• Tratamientos para la obesidad, con fines estéticos, entendiéndose en estos las
intervenciones de todo tipo que no sean indicadas para el tratamiento de la
obesidad mórbida o los encaminados a restituir la funcionalidad endocrina.
• Tratamientos de alcoholismo o drogadicción exceptuando sus fases agudas.
• Medicamentos cuya comercialización haya sido suspendida por una autoridad
competente a nivel nacional.
Cuánto cuesta el plan de beneficios?
Estimación del margen para el PAC
del Magisterio
Copagos
12%
Hotelería
12%
Medicamentos
7%
IV Nivel
2%
Odontología y otros
1%
Estándares de calidad
2%
Riesgos Profesionales
4%
TOTAL
40%
Es el sistema viable
financieramente?
Es el sistema viable
jurídicamente?
Ley 91/89, numeral 2 del artículo 5: Uno de los objetos del
FNPSM es “Garantizar la prestación de los servicios médico
asistenciales, que contratará con entidades de acuerdo con
las instrucciones que imparta el Consejo directivo del
Fondo”.
Mediante los procesos de selección y contratación de las
CONTRATISTAS se cumple con los dos objetivos: Garantizar
la prestación de los servicios médico asistenciales y con
dictar las instrucciones para la contratación de las
entidades
Es el sistema viable
jurídicamente?
Función
del
consejo
directivo
del
FNPSM:
recomendar al administrador del Fondo, las
entidades que sean contratadas para la operación
del sistema de salud
DESCRITO EN EN EL DISEÑO DEL SISTEMA
•
CUÁL ES EL PAPEL DE LA
SUPERINTENDENCIA NACIONAL
DE
SALUD
?
El sistema del Magisterio, está explícitamente
excluido de la Ley 100 de 1993.
• La SNS es la institución encargada de la Inspección,
vigilancia y control de la entidades encargadas de la
administración del sistema y de los recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud,
como son las EPS, ARS o las misma direcciones
territoriales de salud.
• Las organizaciones de administración del riesgo en
salud del sistema de salud del Magisterio, escapan a
la órbita de competencia de la Superintendencia
Nacional de Salud
Qué instituciones pueden prestar
los servicios?
Las entidades que cumplen con los requisitos
definidos en los términos de referencia, con el fin
de organizar y garantizar, directa o indirectamente,
la prestación del plan de salud, a los docentes
activos, pensionados y sus beneficiarios afiliados
al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio.
Qué instituciones pueden prestar
los servicios?
• Toda organización interesada en participar en el
proceso y que cumpla con los requisitos para
inscribirla en el registro
• Periodos de contratación cada tres años renovables
• Requisitos establecidos por el consejo
• Monitorización permanente por Fiduprevisora y
comités territoriales
• Evaluación integral anual
• Reportes consolidados al consejo de Fiduprevisora
• Convocatoria ceñida a las exigencias de Ley 80 de
1993
Cuáles son los requisitos?
Estándares de Capacidad técnico /
administrativos
• Requisitos de constitución, razón social, objeto social y
representación legal. Tiene por sí misma o mediante filial, al
menos 5 años de experiencia en organizar y garantizar, directa e
indirectamente, la prestación de un plan de salud.
• Incompatibilidades: junta directiva, representante legal y
empleados
• Responsabilidad que cada Consorciado asume al interior del
consorcio
• Responsables de la ejecución de procesos: afiliación y registro,
recaudo, prestación del plan de beneficios, sistema de calidad,
Liquidación de contratos
• Definidos y documentados los procesos de:
Cuáles son los requisitos?
Estándares de Capacidad técnico /
administrativos
• Fuentes, captura y registro, transmisión, validación,
consolidación y actualización de datos:
Condiciones de sus afiliados
Prestadores de servicios
Autorización y prestación de servicios
Cálculo del riesgo para alimentar la nota técnica
Indicadores de calidad (sistema de información a usuarios)
Información contable, de tesorería y de cuentas por pagar
• Alcance de funciones como Administradora: Responsabilidades
de competencia diferenciadas de las de los prestadores, separados
los sistemas contables y los presupuestos
Cuáles son los requisitos?
Estándares de Capacidad Tecnológica y
Científica
• Zonas geográficas del país y número potencial de
afiliados
• Procesos para liquidación de contratos Planeación de
la atención: Análisis de los perfiles, modelo de
prestación acorde
• Programa de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, modelo unificado de S.O.
• Mecanismos para acceso: autorización, verificación de
derechos
Cuáles son los requisitos?
Estándares de Capacidad Tecnológica y
Científica
• Conformación de la red de prestadores: (Mínimo 10% de oferta propia en
capitales)
Acceso a todos los niveles
Selección
Equilibrio contractual
Pago a prestadores
Condiciones de calidad y de acceso
Referencia y contrarreferencia
Soporte con carta de intención
• Sistema de calidad, auditoria para el mejoramiento
• Nota Técnica
• Las condiciones incluyen la definición de sedes para la atención del usuario
en por lo menos los municipios de categoría 3, del ámbito geográfico donde
solicita operar.
Estándares de Capacidad Financiera
• El monto para la prestación directa o indirecta de los servicios de
salud, representa como mínimo el 88 por ciento del gasto total de la
entidad
• Capital o fondo social no es inferior a 10.000 salarios mínimos legales
mensuales vigentes
• Patrimonio técnico saneado equivalente al cincuenta por ciento (50%)
del promedio mensual de ingresos operacionales
• Margen de solvencia el equivalente al promedio bimestral de egresos o
gastos en servicios de salud
• Reserva legal que ascenderá al cincuenta por ciento (50%) del capital
suscrito
• No podrán destinar más del tres por ciento (3%) de lo recibido por
concepto de la Unidad de Pago por Capitación UPC promedio
ponderado a gastos de publicidad
• Sistema de alertas tempranas y acciones correctivas
En donde pueden prestar
servicios?
ESCENARIOS REGIONALES
CRITERIOS PARA
CONSTRUCCION DE REGIONES
• Base mínima de población: 5000, con base en el doble
de usuarios del Putumayo (contrato con rentabilidad,
aceptabilidad del usuario y de baja población -2573-)
• Se construyen regiones buscando simultáneamente:
– Afinidad geográfica
– El menor número de contratistas (33% de la población de la
región)
– Viabilidad de la oferta existente
• Se identifica el monto anual del contrato, partiendo de
UPGF, donde el riesgo financiero es mayor para el
contratista
Grupo
1
1
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
9
9
10
10
11
11
12
Dpto
Total
Poblacion
Chocó
Antioquia
San Andres
Atlántico
Bolívar
Vaupes
Guainia
Amazonas
Guaviare
vichada
Distrito
Norte S/der
Santander
Caquetá
Cauca
Nariño
Guajira
Cesar
Magdalena
Arauca
Meta
Boyacá
Casanare
Quindio
Risaralda
Caldas
Putumayo
Valle
Huila
Tolima
Sucre
Córdoba
Cundinamarca
3.805
33.765
491
11.799
12.376
274
372
509
686
736
29.557
10.303
16.067
3.128
9.530
13.378
3.771
7.354
8.916
2.571
5.012
10.764
2.432
4.257
6.522
10.635
2.573
17.650
6.789
10.669
6.170
8.964
16.716
UPGF
5.865.856.580
39.137.392.909
756.934.450
13.676.354.182
14.345.161.399
422.403.338
573.481.905
784.683.574
1.057.549.964
1.134.630.865
34.259.852.576
11.942.323.683
18.623.441.193
4.822.181.178
11.046.330.651
15.506.590.918
5.813.441.567
8.524.104.471
10.334.636.315
3.963.499.939
7.726.589.535
12.476.673.990
3.749.215.034
4.934.336.787
7.559.723.873
12.327.148.633
3.966.583.175
20.458.314.374
7.869.206.589
12.366.558.417
9.511.783.206
10.390.273.657
19.375.704.424
Afinidad
regional
33%
Afiliados
Monto anual del
contrato
37.570
12.523
15.001.083.163
24.666
8.222
9.592.816.677
32.134
10.711
12.744.200.741
26.370
8.790
10.188.588.292
26.036
8.679
10.458.367.582
20.041
6.680
8.224.060.784
20.779
6.926
9.305.326.166
21.414
7.138
8.273.736.431
20.223
6.741
8.141.632.516
17.458
5.819
6.745.255.002
15.134
16.716
5.045
5.572
6.634.018.954
6.458.568.141
ESCENARIO 2
Grupo
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
5
5
7
7
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
11
11
12
Dpto
Total
Poblacion
Chocó
Antioquia
San Andres
Atlántico
Bolívar
Guajira
Cesar
Magdalena
Vaupes
Guainia
Amazonas
Guaviare
vichada
Distrito
Norte S/der
Santander
Nariño
Putumayo
Arauca
Meta
Boyacá
Casanare
Quindio
Risaralda
Caldas
Caquetá
Cauca
Valle
Huila
Tolima
Sucre
Córdoba
Cundinamarca
3.805
33.765
491
11.799
12.376
3.771
7.354
8.916
274
372
509
686
736
29.557
10.303
16.067
13.378
2.573
2.571
5.012
10.764
2.432
4.257
6.522
10.635
3.128
9.530
17.650
6.789
10.669
6.170
8.964
16.716
Afinidad
regional
33%
Afiliados
Monto anual del contrato
37.570
12.523
15.001.083.163
44.707
14.902
17.816.877.461
32.134
10.711
12.744.200.741
26.370
8.790
10.188.588.292
15.951
5.317
6.491.058.031
20.779
6.926
9.305.326.166
21.414
7.138
8.273.736.431
30.308
10.103
12.108.942.068
17.458
5.819
6.745.255.002
15.134
16.716
5.045
5.572
6.634.018.954
6.458.568.141
Cómo se controla el sistema?
1.Comites Regionales
2.Libre Elección
3.Sistema de Indicadores
Indicadores para controlde
gestión de los contratistas
Indicadores para la inscripción en el
registro de los contratistas
Factor técnico y de seguridad
Reingreso: Urgencias, Hospitalarios
Acceso
Servicios (Oportunidad, Integralidad,
Continuidad)
Medicamentos (Oportunidad, Integralidad,
Continuidad)
Indicadores para el control
de gestión de los
contratistas
Impacto de Promoción y Prevención (por
rango de edad)
Mortalidad
Específica (Quirúrgica programada,
Hospitalaria, Materna, Perinatal, Neo-natal)
General
Infecciones intrahospitalarias
Complicaciones (Anestesia, Cirugía,
Transfusionales, Medicamentos)
Servicio
Percepción de la calidad del servicio
Fidelidad
Sostenibilidad financiera
Nota técnica
Indicadores para la definición
de políticas del SSM
Perfil de morbilidad
Perfil de mortalidad
Satisfacción del servicio
Indicadores agregados de
prevención y promoción (Salud
pública)
Indicadores para monitorear
estabilidad financiera delSSM
Indicadores de Uso
Frecuencia de uso
Severidad de uso
Indicador de Calidad:
Adecuación del uso-satisfacción del cliente
Indicadores de proceso: Demanda de consulta,
exámenes de apoyo y fórmulas de medicamentos por
servicio, hospitalización medica yquirúrgica, odontología
Indicadores de resultado: Frecuencia de uso por cada
procedimiento medico, Severidad por cada
procedimiento medico, Margen de riesgo por cada
procedimiento, Desviación de riesgo en frecuencia y
severidad para cada procedimiento medico
flujo de recursos adecuados entre actores institucionales
Cómo se implemeta el modelo?
APROBACION DEL MODELO
DIVULGACIÓN
SELECCIÓN DE
CONTRATISTAS
LIBRE
ELECCIÓN
CONTRATACIÓN
INICIO PRESTACION
SERVICIOS
Cronograma de Implementación
(en días calendario)
Selección
85 días
Divulgación
85 días
Libre Elección
110 días
195 días
Contratación
20 días
Total 215 días
(7 meses)
Inicio
Prestación
Servicios
Cuáles son los beneficios
del Modelo?
• LIBRE ELECCIÓN
– Mejoramiento de la calidad
– Control directo por el usuario
• EQUIDAD
– Iguales beneficios para iguales aportes
porcentuales
Cuáles son los beneficios
del Modelo?
• SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
– Estructura financiera viable en relación con los ingresos
– De los operadores: Estabilidad contractual y suficiencia
de recursos
• CAPACIDAD DE CONTROL DEL SISTEMA
– En el seguimiento financiero al sistema y a los
operadores.
– En la dimensión técnica de la calidad.
– En la dimensión del servicio.
• MODELO DE ATENCIÓN
Recomendaciones
1.Diseñar e implementar un modelo de
Salud
Ocupacional
propio
para
el
Magisterio.
2.Fortalecimiento
del
Sistema
de
Información
3.Fortalecimiento del Sistema de Control
de la Calidad de la Atención.
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Sistema de Salud del Magisterio