QUEMADURAS
Dr. Cristian Bolaños
Medico pediatra
Hospital Militar
LESION TERMICA
• Daño o destrucción de la piel y su contenido por calor o
frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o
cualquiera de sus combinaciones.
• La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del
agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de
calor de los tejidos involucrados.
FISIOPATOLOGIA
La piel:
• Protege al organismo frente a las infecciones.
• Regula la temperatura corporal
• Previene la pérdida de líquidos corporales.
Por tanto en el paciente quemado habrá una mayor
susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el
control de la temperatura y una pérdida de líquidos
corporales.
• Trastornos metabólicos:
Aumento del consumo de oxígeno en reposo
(hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno
(catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal
(desnutrición).
• Contaminación bacteriana de tejidos:
facilita
la
infección
superficial
o
invasión
de
microorganismos; los pacientes quemados desarrollan
compromiso en casi todos los aspectos del sistema
inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.
• Desbalance hidroelectrolítico:
Edema por cambios microvasculares, inducidos por el calor e
indirectamente por la liberación de mediadores químicos de
respuesta inflamatoria. Esto resulta en pérdida intravascular
sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. Riesgo
de shock hipovolemico.
Características piel de los niños
• Labilidad térmica: mayor superficie corporal con relación a
su peso, por lo que las pérdidas de calor son más
importantes.
• Labilidad hídrica: el riesgo de shock hipovolémico es mayor
por las mayores pérdidas hídricas.
• Labilidad dérmica: la piel es más fina, por lo que produce
quemaduras más profundas. Tejido subcutáneo es más laxo
y se edematiza con mayor facilidad.
• Labilidad respiratoria: siendo necesaria la ventilación
asistida con más frecuencia.
TIPOS DE QUEMADURAS
• Incandescente: por contacto con metal
• Escaldaduras: por líquidos calientes
• Igneas: por la acción directa del fuego
• Eléctricas
• Químicas: como consecuencia de ácidos o álcalis
• Por frío: congelamiento.
• Por fricción: provocadas por arrastre de la piel sobre
pavimento, tierra, etc.
• Por pólvora: mano bomba.
Superficiales (1er grado)
•Afectan al epitelio
•Presentan un aspecto enrojecido y
no exudativo.
•No producen secuelas histológicas
permanentes
•Signo cardinal: Eritema, dolor
•Curación espontánea en 5 días
2do. Grado superficial o de espesor parcial
superficial
•Afecta la epidermis y la cama más
superficial de la dermis
•Presentan hiperemia, ampollas,
exudación y una intensa sensibilidad.
•Las ampollas son el signo más influyente
en el diagnóstico
•Doloroso al aire ambiental
•Blanquean a la presión local
•Remisión en 14-21 días
•Secuela de despigmentación de la piel
2do. grado profundo o de espesor parcial
profundo
•Afecta la epidermis y las capas más
profundas de la dermis
•Son húmedas y de color rojizo o
céreo y presentan ampollas
•Relativamente dolorosa, depende de
la terminaciones nerviosas
quemadas
•No blanquea al presionarla.
•Al halar del pelo se desprende
fácilmente
•Si en 21 días no re-epiteliza
desbridamiento mas auto injerto
•Deformidades, retracciones
cicatriciales groseras e hipertrofias
cicatriciales
Quemaduras de 3° Grado o de espesor total
•Destruyen
totalmente
la
epidermis, dermis y apéndices
dérmicos.
•Son
secas,
de
color
carbonáceo o nacarado.
• No tienen sensibilidad por la
destrucción de terminaciones
nerviosas.
•Apergaminada, correosa e
inelástica
•Trombosis venosa superficial
•Precisan tratamiento quirúrgico
precoz (escarotomías, puede
requerir de amputaciones)
Tabla de Lund - Browder
Area
Corporal
Nac. - 1 año
1-4
años
5-9
años
10 -14
años
15
años
adulto
cabeza
19
17
13
11
9
7
cuello
2
2
2
2
2
2
tronco ant.
13
13
13
13
13
13
tronco post.
13
13
13
13
13
13
glúteo der.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
glúteo izq.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
genitales
1
1
1
1
1
1
antebrazo der.
4
4
4
4
4
4
antrebrazo izq.
4
4
4
4
4
4
brazo der.
3
3
3
3
3
3
brazo izq.
3
3
3
3
3
3
mano der.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
mano izq.
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
muslo der.
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5
muslo izq.
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5
pierna der.
5
5
5.5
6
6.5
7
pierna izq.
5
5
5.5
6
6.5
7
pié der.
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
pié izq.
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Severidad Según American Burn
Association (ABA)
Quemadura Menor:
• 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
• 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
• Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales.
• Tratamiento: Ambulatorio, en niños o ancianos es
posible hospitalización para observación por 48 horas
Quemadura Moderada:
• 10-20% de SCQ de 2° grado en niños
• 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
• Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales
• Tratamiento: Admitir a un hospital general. Puede
necesitar centro especializado
Quemadura Mayor:
• > 20% de SCQ de 2° grado en niños
• > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
• Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas,
cara, mano, pies, periné y genitales
• Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras y trauma concurrente
• Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes,
embarazo, EPOC, cancer, etc.
• Pacientes psiquiátricos
• Tratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de
Quemaduras
Manejo Quemaduras de 1er grado
• Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la
quemadura
• No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no
existe riesgo de infección
• Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un
breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada
• Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis
farmacológica según el producto
• Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico;
trate concomitantemente la situación.
• Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa
ligera y reposo
Manejo ambulatorio
• Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave
quirúrgico y solución salina al 0.9%,, aplique antibiótico
tópico, Sulfadiazina de Plata al 1% con un espesor de ap
1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el
primer chequeo en 24 horas.
• Segunda curación, no más tarde que 24 horas, serán
necesarias varias curaciones hasta que la quemadura
cicatrice y no exista peligro de infección.
• No indicar antibióticos sistémicos, el antibiótico tópico controlara
la infección. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría
selección de cepas resistentes. Las defensas naturales del
organismo son capaces de controlar una quemadura menor no
contaminada.
• Si se observan señales de molestia acortar el período de
curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor, enrojecimiento o
exceso de secreciones.
MANEJO INICIAL
• Detener la quemadura y el paciente separado de la
fuente térmica
• Extinguir o eliminar ropa quemada
• Establecer de una vía aérea adecuada
• Administrar oxigeno 100% humidificado por máscara a 6
o 7 litros x min
• El edema de vías aéreas aumentará gradualmente en
las primeras 18- 24 horas post-injuria
• Examinar vía aérea para detectar signos de daño por
inhalación:
a. pelos de fosas nasales chamuscados
b. Material carbonizado vía aérea superior
c. Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior
• Controle hemorragia externa si está presente,
inmovilice columna cervical y dorso-lumbar, proceda a
estabilizar las fracturas presentes.
• Intubación endotraqueal en:
a. trauma cervical asociado
b. trauma torácico severo asociado
c. edema agudo de vía aérea: daño por inhalación
grave
• Cubrir con sábanas limpias y secas
• El paciente con más de 15% de SCQ requiere
reanimación i.v
• Inicie administración de Lactato de Ringer a 400 a 500
ml x hora x m2.de SCQ.
• En ausencia de una reposición rápida y adecuada de
volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa),
es inminente.
SHOCK POSTQUEMADURA
FLUIDOTERAPIA
• SCQ < 15% se administra el 150% de las necesidades
basales
• +100 ml/kg/día1ros 10 kg
• +50 ml/kg/día los segundos 10 kg
• + 20 ml/kg/día >20 kg
• Fórmula de Parkland: 15-50% SCQ
• Ringer lactato ó Hartman 4 mL x Kg x % SCQ + líquidos
basales en niños.
• 50% en las primeras 8 horas
• 50% restante en las siguientes 16 horas.
• Formula de Brooke: >50% SCQ
• 2 ml x kg x % SCQ
• Si hay retraso en la reanimación con líquido administrar la
cantidad calculada en el tiempo restante disponible.
• En las quemaduras de moderada y gran extensión (>30%
SCQ) es imprescindible el uso de albúmina humana
después de las primeras 24 horas a 0.5 ml x Kg x % de
SCQ.
• Ajustar el goteo para obtener diuresis horaria de
1 mL/kg o de 30 - 50 mL en pacientes sobre 30 kg.
• Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran
(10 mL x kg en 24 horas)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BHC
Gases Arteriales
Radiografía de tórax inicial evaluativa
Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.
Electrocardiograma (quemaduras
electricas)
Electrolitos Séricos
Glucosa
Urea y Creatinina
Albúmina Sérica
Calcio Sérico
TRATAMIENTO
1.
Control del dolor: Dipirona, morfina, ketorolaco.
2. Limpiar y desbridar con suero fisiológico todo tejido
desprendido y desvitalizado
3. Cubrir
quemaduras
con
sulfadiazina de plata.
4. Terapia local
5. Profilaxis antitetánica
6. No antibióticos sistémicos
apósito
estéril
seco
+
• Sondaje gástrico y vesical:
En quemaduras > 15% se precisa sondaje gástrico por el
desarrollo de íleo paralítico, asociando profilaxis de la
úlcera gástrica con ranitidina iv.
• Escarotomía:
En las quemaduras circunferenciales de 3er y 4º grado en
miembros, tórax y cuello debe realizarse en las primeras
24 horas una descompresión quirúrgica, con escarotomía
o fasciotomía para evitar restricción respiratoria o
alteraciones circulatorias por el edema
• Alimentación precoz (1ras 4-6 horas) por sonda
nasogástrica para prevenir la aparición de íleo paralítico.
• Se aportarán proteínas entre 2-3 gr/kg/día, siendo entre
un 20-25% del aporte calórico total.
• Entre un 60-70% de las calorías totales se administrarán
en forma de carbohidratos con controles periódicos de
glucemias.
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