Jornadas Regionales de Neumonología
Cor Pulmonale
¿Qué hay de nuevo?
Parte I
Dr. Jorge O. Cáneva
Jefe de Neumonología
Fundación Favaloro
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA
Jornadas
Regionales
del Centro
Cor Pulmonale
¿Qué hay de nuevo?
Cor pulmonale: definición
Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a
HTP causada por enfermedades del parénquima
pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no
relacionada con la mitad izquierda del corazón.
Cor pulmonale crónico tradicionalmente implica
HTP relacionada a enfermedad pulmonar
obstructiva o restrictiva.
Cor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo
de HTP aguda secundaria a TEP masivo.
ASOCIACION ARGENTINA
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Jornadas
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del Centro
Hipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derecha
VI
VI
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA
VD
VD
VI
VI
VD
VD
Jornadas
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del Centro
Hipertensión pulmonar crónica
Muscularización arteriolar distal
ASOCIACION ARGENTINA
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MEDICINA RESPIRATORIA
Trombosis in situ
Jornadas
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Hipertensión pulmonar crónica.
Proliferación miointimal. Hipertrofia medial
A
B
D
C
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Ventrículo derecho
Comportamiento fisiopatológico
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Cor pulmonale
¿Qué hay de nuevo?
• Cor pulmonale crónico

Biomarcadores

Ecocardiograma
• Cor pulmonale agudo
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
Biomarcadores

Ecocardiograma
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Cor pulmonale
¿Qué hay de nuevo?
• Cor pulmonale crónico
ASOCIACION ARGENTINA
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
Biomarcadores

Ecocardiograma
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Marcadores humorales
¿Para qué sirven?
• Identificación temprana
• Nivel de severidad
• Factor pronóstico
• Guía de decisiones
Proveen información adicional a la clínica
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Biomarcadores
• Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)
• Troponina T (TnT)
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Péptidos natriuréticos, enfermedad
respiratoria y del ventrículo derecho
• ANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíaco
• Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)
• ANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacos
• Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de
cámaras cardíacas
• Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en
insuficiencia cardíaca congestiva
• Progresiva documentación en disfunción de VD
de Bold. Science 1985; 230: 767-770
King. Heart 2002; 87: 314-315
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del Centro
Péptidos natriuréticos, enfermedad
respiratoria y del ventrículo derecho
Aspectos importantes
• Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP
• Potencial rol en estrategias terapéuticas en HTP
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Péptidos natriuréticos, enfermedad
respiratoria y del ventrículo derecho
Objetivos
• Analizar aspectos :
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
Fisiológicos

Diagnósticos

Pronósticos

Terapéuticos
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Péptidos natriuréticos
NH
NH 22NN-
Ser
H
H22NN-
ANP
Leu
Arg
Gly Arg
Arg
Gly
Ser
Pro
Lys
Met
Met
Asp
Phe
Ser
Ser
Gin
Arg
Cys
BNP
Val
Gly
S
S
IIe
Gly
Ser
Gly Ser
Arg
COOHCOOH-
Met
Asp
Gly Cys
Ala
Leu
Phe
Arg Lys
Phe
Ser
Gly
Cys
Asn
Gly
Arg
S
S
IIe
Gin
Ser
Cys
Lys
Tyr
Gly
Val
Ser
Leu
Leu
Arg
Gly
Ser
Ser
Arg
HOOCHOOCPro
Arg
Ser
Ala
Urodilatin
Leu
Arg
Thr
Gly Arg
Arg
Gly
Ser
NH
NH 22
Asp
Arg
Cys
S
S
IIe
Cys
Asn
Ser
Phe
Arg
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Tyr
H
H22NN-
Met
Phe
Ser
HOOCHOOC-
His
Gly
CNP
Leu
Gly
Ser
Ala
Leu
Gly Ser
Gin
Leu
Asp
Phe
Lys
Gly
Gly
Gly
Leu Lys
Arg
Cys
IIe
S
S
HOOCHOOC-
Gly
Cys
Gly
Ser
Leu
Gly Ser
Met
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Péptidos Natriuréticos
Origen y estímulos para su liberación
Péptido
Origen Primario
Estímulo para liberación
ANP
Aurícula
Distensión auricular
BNP
Miocardio ventricular Sobrecarga ventricular
CNP
Endotelio
Stress endotelial
Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43
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Efectos Fisiológicos del SRAA y del SPN
S R A A ( S is te m a R e n in a A n g io te n s in a A ld o s te ro n a )
A c tiv a c io n d e A T 1 R
V a s o c o n s tricc ió n
P o r la A n g io te n s in a II
R e te n c ió n d e N a +
A u m e n ta la lib e ra c ió n d e a ld o s te ro n a
A u m e n ta e l c re c im ie n to c e lu la r
A u m e n ta la a c tiv id a d n e rv io s a s im p á tic a
S P N ( S is te m a d e P e p tid o s N a triu ré tic o s )
V a s o d ila ta c ió n
ANP, BNP
E x c re c ió n d e N a +
 lo s n iv e le s d e a ld o s te ro n a
In h ib e e l S R A A
In h ib e la a c tiv id a d n e rv io s a sim p á tic a
CNP
V a s o d ila ta c ió n
 la p ro life ra c ió n d e l m u s c u lo liso v a s c u la r
 lo s n iv e le s d e a ld o s te ro n a
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Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43
Jornadas
Regionales
del Centro
BNP
Activación
proBNP1-108
prohormona convertasa
Corin
proBNP1-76
BNP32
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Péptidos natriuréticos
Señal de transducción
ANP
BNP
CNP
NPR-A
NPR-B
NPR-C
GC
GC
GC
NEP
GTP
Hidrólisis
cGMP
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Efecto de los péptidos natriuréticos en el riñón
Relaja células
Loop capilar
mesangiales
 Los
efectos
Angiot II
Celulas
Vasopresina
endoteliales
Aldosterona
Vasodilatación de
Vasoconstricción de
Art.aferente
Art.eferente
Aparato Yuxtaglomerular
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Péptidos natriuréticos, enfermedad
respiratoria y del ventrículo derecho
Fisiología I
• ANP y BNP :  Na+  diuresis
• Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión
biventricular   niveles plasmáticos de péptidos
natriuréticos
• En ICC,  ANP corresponde a  volumen auricular más que
a presión de llenado ventricular
• El estiramiento auricular es el mayor determinante de la
liberación de ANP
• Otros: TA, edad, ingesta de sodio y función renal
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Péptidos natriuréticos, enfermedad
respiratoria y del ventrículo derecho
Fisiología II
• BNP  en:
ASOCIACION ARGENTINA
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(Krishnaswamy. Am J Med 2001; 111: 274-279)

Disfunción del VI

IAM

Angor inestable (Yasue. Circulation 1994; 90: 195-203)

HTA (Kohno. Am J Med 1992; 92: 29-34)

HVI (Nishikimi. Hypertension 1996; 28: 22-30)

Mujer > hombre (Jensen. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540)

> Edad
(Omland. Circulation 1996; 93: 1963-1969)
(Wallen. J Intern Med 1997; 242: 307-311)
Jornadas
Regionales
del Centro
BNP en enfermedad cardiorespiratoria
• BNP mejor potencial que ANP
 Menor costo
Técnica más rápida
• Utilidad del BNP en el diagnóstico de la
disnea respiratoria vs cardíaca en guardia
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Niveles de BNP en Pacientes con Disnea
Secundaria a IC o EPOC
1076 +/- 138
1200
BNP pg/mL
1000
800
600
400
200
86 +/- 39
0
EPOC
IC
Causa de Disnea
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
ASOCIACION ARGENTINA
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Jornadas
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del Centro
Admisión Hospitalaria y Niveles de BNP
700 +/- 116
700
BNP pg/mL
600
500
400
254 +/- 60
300
200
100
0
No Hospitalizado
Hospitalizados
Admisión
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
ASOCIACION ARGENTINA
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del Centro
BNP vs CF NYHA
1200
1000
800
600
400
200
0
Normal
12.3
Class I
95.4
Class II Class III Class IV
221.5
459.1
1006.3
(pg/mL)
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
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del Centro
Concentración de BNP y Pronóstico
Sobrevida acumulativa (%)
100
BNP < 73 pg/ml
80
p < 0.0001
60
40
BNP > 73 pg/ml
20
0
0
10
20
30
40
50
Meses
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
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Jornadas
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BNP vs FEVI por ecocardiografía
100
LVEF (%)
80
y=-0.7, p<0.001
60
40
20
0
0
1.0
2.0
3.0
Log BNP (pmol/l)
Davis et al. Lancet 1994; 343: 440-4.
ASOCIACION ARGENTINA
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Sobrevida (%)
BNP y Max VO2
Insuficiencia Cardíaca Crónica
JACC 2004; 43: 1584
Seguimiento (años)
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Jornadas
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BNP: análisis univariado
Variable
Sensitivity
Positive Negative
Predictive Predictive Accuracy
Specificity Value
Value
(%)
BNP Level
(pg/ml)
80
98 (93-100) 92 (86-96)
90 (82-94) 98 (94-100)
95
100
94 (89-97)
94 (89-97)
92 (85-96) 96 (91-98)
94
115
90 (83-95)
96 (91-98)
94 (87-97) 94 (88-97)
94
120
90 (82-95)
96 (92-99)
95 (88-98) 93 (88-96)
94
150
87 (78-92)
97 (93-99)
95 (89-98) 91 (85-95)
93
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
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BNP en enfermedad respiratoria
• BNP  en EPOC hipoxémico (FEV1 27%) > normales
Lang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533
• BNP  en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale
Morrison. JACC 2002; 39: 202-205
Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514
Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050
• EPOC reagudizado con BNP   > mortalidad
Ishii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30
• Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs
respiratoria (asma o EPOC)
Davis. Lancet 1994; 343: 440-444
• BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga
del VD vs disnea cardíaca por fallo del VI
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Regionales
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Sección Neumonología
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