Quimioterapia en
Cáncer de
Nasofaringe
Dr. Ruben Martínez Moreno
Oncología Médica
Objetivos:
Generalidades.
 Quimioterapia Inducción (neoadyuvante)
 QT/RT Concomitante.
 Quimioterapia Adyuvante.
 Quimioterapia paliativa.

Cáncer de Nasofaringe
•
•
•
•
•
•
Enfermedad rara en países occidentales
Incidencia < 1 x 100,000 hab.
Relación H:M 2-3:1
Mayor incidencia Asia, sureste de china.
Hong Kong (Guangdong):
Incidencia de 20 – 30 x 100 000 hab.
Lancet 2005; 365: 2041–54
Cáncer de Nasofaringe
•
•
•
Lo et al.
Primero en reportar DNA VEB en Células de Cancer
Nasofaringe (1999)
PCR: Sensibilidad:96% Especificidad:93%
•
Estudio prospectivo
• N=170, >500 copias de DNA VEB
• Se asoció con disminución en respuestas globales
Lancet 2005; 365: 2041–54
J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1614–1619
Clasificación de OMS:
Tipo
Histología
Presentación
OMS I
Carcinoma de
células escamosas
queratinizantes.
2%
OMS II
Carcinoma
diferenciado no
queratinizante
3%
OMS III
Carcinoma
Indiferenciado
95%
TNM
T1
Tumor confinado a la Nasofaringe
T2
Tumor que se extiende a la
orofaringe/fosa nasal.
a. Sin extensión parafaringea
b. Extensión Parafaríngea.
T3
T4
Invade estructuras óseas o senos
paranasales.
N1
Ganglios Linfáticos
unilaterales, 6 cm o <, por
encima de FSCV.
N2
Ganglios linfáticos
Bilaterales, 6 cm o <, por
encima de la Fosa SCV.
N3
a. > 6 cm
b. Extensión a fosa SCV.
Extensión intracraneana y/o
involucro de pares craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe o órbita.
AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E. 2002.
TNM
Estadio 0
Tis/N0/M0
Estadio I
T1/N0/M0
Estadio IIA
T2a/N0/M0
Estadio IIB
T2b/N0-N1 ó T1-T2b/N1 - M0
Estadio III
T1-T2b/N2 ó T3/N0 – N2 - M0
Estadio IVA
T4/N0-N2 - M0
Estadio IVB
Cualquier T/N3/ M0
Estadio IVC
CualquierT o N/ M1
AJCC Cancer Staging Cancer Manual. 6Th E. 2002.
Calsificación de HO
Estadio
Característica
I
Tumor confinado a nasofaringe (T2 y/o N1)
II
Tumor con extensión a fosa nasal, orofaringe,
músculos adyascentes o nervios bajo base de craneo
III
Mas alla de T2 o con involucro óseo (T3 /o N2)
IV
Involucro de N3, sin importar T
V
Metástasis hematógena y/o involucro de piel o
ganglios debajo de clavícula
Sobrevida a 5 años:
•
•
•
•
•
•
Estadio I 88%
Estadio IIA 75%
Estadio IIB 74%
Estadio III 60%
Estadio IVA 35%
Estadio IVB 28%
American Joint Committee on Cancer • 2006
Recurrencia
•
•
•
•
•
•
•
•
T1-2 N0-1
Buen pronóstico
T3-4 N0-1
Falla local
T1-2 N2-3
Falla regional y a distancia 30%
T3-4 N2-3
alta tasa de falla locoregional y a distancia
American Joint Committee on Cancer • 2006
Quimioterapia
neoadyuvante
Results of a Prospective Randomized Trial Comparing
Neoadyuvant Chemotherapy Plus Radiotherapy With
Radiotherapy Alone in Patients With Locoregionally Advanced
Nasopharyngeal Carcinoma
RT 60 Gy






Fase III
Julio 1993 a
Enero 1994
n = 456
228 RT
228 para QT
seguido de RT
Estadios III y IV
Tratamiento
QT neoadyuvante:
CDDP 100 mg/m2 D1
Bleo 10 mg/m2 D1-5
5FU 800 mg/m2 D1-5
2-3 ciclos
RT 60 Gy
Jun Ma et al. J Clin Oncol 2001; 19:5: 1350-1357
Sobrevida Global
SG a 5 años:
63% vs 56%. P: ns
SLE a 5 años:
59% vs 49%. P: .05
Jun Ma et al. J Clin Oncol 2001; 19:5: 1350-1357
Tasa libre de
recurrencia local:
Tasa libre de
metástasis a
distancia:
82 vs 74%. p: .05
79 vs 75%. p: .04
Jun Ma et al. J Clin Oncol 2001; 19:5: 1350-1357
Toxicidad no hematológica:
Náusea y vómito grado 3 y 4: 12.8% vs 2.8%
Toxicidad hematológica:
Leucopenia grado 3 y 4: 3.7% vs 0%
Anemia grado 3 y 4: 2.8% vs 1.4 %
Jun Ma et al. J Clin Oncol 2001; 19:5: 1350-1357
Estudio
Pacient
es
Seguimien
to
Quimioterapia
SG 5 años
SLP 5 años
Chan
77
28.5 meses
CDDP 80 mg/m2
5FU 800 mg/m2 (D1-4)
QT vs RT
80% vs 80.5%
P=ns
QT vs RT
68% vs 72%
P=ns
VUMCA I
Cvitkovics
1996
339
49 meses
Bleomicina 12 mg/m2 (D15)
Epirrubicina 70 mg/m2
CDDP 100 mg/m2
QT vs RT
60% vs 52%
P= ns
QT vs RT
58% vs 35%
P= 0.01
AOCOA
1998
334
30 meses
CDDP 60 mg/m2 D1
Epirrubicina 110 mg/m2
D1-3 2 Ciclos
QT vs RT
78% vs 71%
P= ns
QT vs RT
48% vs 42%
P= ns
Ma
2001
456
62 meses
Bleomicna 10 mg/m2,
5FU 800 mg/m2 (D1-5)
CDDP 100 mg/m2 D1
QT vs RT
63% vs 56%
P= ns
QT vs RT
59% vs 49%
P= 0.05
Langendijk et al. J Clin Oncol 2004;22;22:4604-4612
Supervivencia Global
RR 0.99 (0.8 – 1.21)
Reducción de Riesgo:1%
p=0.9 ns
Supervivencia libre de Recaída
RR 0.82
Reduccion de Riesgo:18%
P=0.02
I. J. Radiation Oncology ● Biology ● Physics 2006: Volume 64; 47-56
Recurrencia Local
RR 0. 76 (0.60 -0.97)
Reducción de Riesgo:24%
P=0.03
Recurrencia Distancia
RR 0. 65 (0.60 -0.86)
Reduccion de Riesgo:35%
Red. Riesg.
P=0.002
I. J. Radiation Oncology ● Biology ● Physics 2006: Volume 64; 47-56
Conclusiones QT Neoadyuvante
•
Reducción en riesgo de recurrencia
locorregional (beneficio marginal)
•
Reducción de metástasis a distancia
•
No mejora la supervivencia global
Hunter
Mi Hijo
Quimioterapia
Radioterapia
Chemotherapy vs Radiotherapy in Patients with
advanced Nasopharyngeal Cancer: Phase III
Randomized Intergroup Study 0099




Estudio fase III
Mayo/89 – Dic/95
147 pacientes
78 pacientes QT/RT
69 pacientes RT
EC III y IV M0
T I: 28 vs 22%
TII: 32 vs 37%
TIII: 41 vs 41%
RT:
70 Gy
35-39 fx
RT:
70 Gy
QT:
CDDP 100 mg/m2
cada 21D
CDDP 80 mg/m2
5 FU 1000 mg/m2
Cada 21 D X 3
ciclos
Al- Sarraf J Clin Oncol 1998;16:1310-1317
Periodo libre de
recurrencia
PLR:
 69% vs 24% p: .001
J Clin Oncol 1998;16: 1310-1317.
Supervivencia global
SG 3 años:
78 % vs 47% P: .005
Actualización SG a 5 años
67% vs 37% p=0.001
Proc Am Clin Oncol 2001:20:227
Toxicidad Severa G3-G4
Toxicidad
RT (n)
QT/RT (n)
Leucopenia
1
23
Nausea
5
14
Vomito
1
10
Mucositis
19
29
Perdida de
Peso
1
5
Variable
Total
N = 147
RT
N = 69
QT/RT
N = 78
Completó planeado
120
63 (91 %)
57 (73 %)
Suspensión del Tratamiento:
-Toxicidad
-Rechazo (No relacionada a
toxicidad)
-Progresión
-Muerte
13
6
1
2
5
1
2
3
13 (16 %)
6
2
Al- Sarraf J Clin Oncol 1998;16:1310-1317








Conclusiones
Mejoría significativa en SG a 3 y 5 años
Mejoría en PLR
Incremento de toxicidad relacionada al tratamiento
Observaciones:
Histologías (áreas no endémicas)
Resultados inferiores en grupo RT (Asia)
% de abandono de tratamiento
Overall Survival After Concurrent Cisplatin – Radiotherapy Compared
With Radiotherapy Alone in Locoregionally Advanced Nasopharyngeal
Carcinoma.
Chan et al.
N = 350
RT:176
QT/RT:174
WHO
RT
I
1%
II
4%
III
95%
Ho
II
32%
III
27 %
IV
41%
RT:
QT/RT
1%
7%
92%
26 %
32 %
42%
Primario: 66 Gy en 33 fracciones.
Parafaringe +: 20 Gy/10 ó 10 Gy/5.
Ganglio +: 7.5 Gy en 2 Fx.
Local +: BT Iridium -192 -24 Gy en 3
Fx.
QT/RT
CDDP 40 mg/m2 semanal
J Natl Cancer Inst 2005;97:536–9.
Supervivencia Global
Resultados:
SG
70.3% vs 58.6% p=0.065
J Natl Cancer Inst 2005;97:536–9.
Phase III Study of Concurrent Chemotherapy versus
Radiotherapy Alone for advanced Nasopharyngeal
Carcinoma
Lin et al.
N = 284
EC III/IV
RT: 143
QT/RT:141
Who:
QT/RT RT
Tipo I
2.1 % 4.2%
Tipo II 73.0 % 73.4%
Tipo III 24.8 % 22.4%
RT: N = 143
Primario c/ganglio +: 70 - 74 Gy
Ganglios negativos: 50 - 60 Gy
QT/RT: N = 141
CDDP 20 mg/m2/d
5- FU 400 mg/m2/d IC de 96
hrs. Semana. 1 y 5.
J Clin Oncol 2003; 21:631-637.
Supervivencia Libre de Recaída
Supervivencia Global
71.6% vs 53% p=0.0012
72.3% vs 54.2% p=0.0022
J Clin Oncol 2003; 21:631-637
SLE en Cuello
p = ns
J Clin Oncol 2003; 21:631-637.
SLE en Nasofaringe
89.3% vs 72.6%
SLE a distancia
78.7% vs 69.9%
J Clin Oncol 2003; 21:631-637.
Conclusiones
•
Efectivo en Histologías Tipo II/III
•
Mejora de la SLR (Nasofaringe)
•
Mejora la SG (Beneficio Absoluto de 18 % 5 años)
•
Mayor Toxicidad en Grupo QT/RT
Dia de
Reyes
(Con Hulk)
Preliminary Results of a Randomized Study on Therapeutic Gain by Concurrent
Chemotherapy for Regionally-Advanced Nasopharyngeal Carcinoma:
NPC – 9901 Trial by tje Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group.
N= 348
- N2 or N3
-OMS II/III
-EC III/IVa-b
(60%/40%)
RT:
Dosis total 66 Gy
Linfáticos Bilaterales: 50 Gy.
Sobreimpresión: 20 Gy.
RT /QT
CDDP 100 mg/m2
D1,22,43
Adyuvancia x 3 C:
CDDP 80mg/m2 +
5 –FU 1.0 g/m2 IC
96 horas
Cada 4 semanas:
Lee et al. J Clin Oncol 2005;23:6966-6975.
SLR
Supervivencia Libre de recaída
72% vs 62% p=0.027
SG
Supervivencia Global
78% p=ns
R. Local
Recurrencia Local
92% vs 82%
P=0.005
Recurrencia
Distancia
Recurrencia a distancia
76% vs 73 % p=ns
J Clin Oncol 2005;23:6966-6975.
Toxicidad Severa G3-G4
Toxicidad
QT/RT (n)
RT (n)
Anemia
20
1
Leucopenia
33
1
Vomito
19
1
Mucositis
9
1
Perdida de
6
0
Peso
J Clin Oncol 2005;23:6966-6975.
Conclusiones:
 Ensayo con metodología idéntica al
esquema de Al-Sarraf
 Mejoría en Recurrencia local y a distancia
 No impacto en SG
 Mayor toxicidad en grupo QT/RT

J Clin Oncol 2005;23:6966-6975.
Randomized Trial of Radiotherapy Versus Concurrent Chemoradiotherapy
Followed by Adjuvant Chemotherapy in Patients With American Joint
Committee on Cancer/International Union Against Cancer Stage III and IV
Nasopharyngeal Cancer of the Endemic Variety.
SQNP01
RT = 110
Primario 70 Gy en 35 fx
Sobreimpresión a gg: 10 Gy.
Wee, et al.
n = 221
RT= 110
QT/RT: 111
•OMS II/III
•EC III/IV
•Evaluar el Papel de
la QT/RT en el tipo
Endémico
QT/RT= 111
CDDP 25mg/m2 x día en
6 – 8 horas por 4 días ,
Semanas 1, 4 y 7
Adyuvancia x 3 ciclos
CDDP 20 mg/m2/d X
D1-4
5 FU 1000 mg D1-4
Semana 11, 15. 19.
J Clin Oncol 2005:23;6730-6738.
SLR
Supervivencia Libre de Recaída
72% vs 53%
SG
Supervivencia Global
80% vs 65%
J Clin Oncol 2005:23;6730-6738.
Sitio de Recaida
RT
QTRT
Total
Local
8
4
12
Distancia
38
18
56
Metástasis a distancia
30% vs 13%
J Clin Oncol 2005:23;6730-6738.
Toxicidad Severa G3-G4
Toxicidad
QT/RT (n)
RT (n)
Mucositis
51
34
Leucopenia
15
0
Vomito
5
0
J Clin Oncol 2005:23;6730-6738.
• Conclusiones
• Buenos resultados en Area Endemica
• Mejoró SLP (Local y a distancia)
• Mejoró SG
• Mas toxicidad en grupo QT/RT
RR
Supervivencia Global
Langendijk et al. Clin Oncol 2004: 22:4604-4612.
Control Loco-Regional
Control a Distancia
Langendijk et al. Clin Oncol 2004: 22:4604-4612.
Supervivencia Global
62% vs 56%
Beneficio Absoluto: 6 %
P=0.002
I. J. Radiation Oncology ● Biology ● Physics 2006: Volume 64; 47-56.
Supervivencia Libre de Recaída
52% vs 42%
P=0.03
Beneficio Absoluto: 10 %
I. J. Radiation Oncology ● Biology ● Physics 2006: Volume 64; 47-56
Control Loco-Regional
P = 0.03
Red. Riesg.:
Control a Distancia
P = 0.03
Red. Riesg.:
I. J. Radiation Oncology ● Biology ● Physics 2006: Volume 64; 47-56
The role of concurrent chemoradiation in the
treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma among
endemic area: A meta-analysis of the phase III randomized
trials abstract.
6 ensayos comparando QT/RT vs RT
 Asiaticos
 Fase III
 1483 pacientes
 SG 2 años: HR .65 (RR 35%)
 SG 3 años: HR .72 (RR 28%)
 SG 5 años: HR .72 (RR(28%)

Proc Am Soc Clin Oncol 2008:26:6032
Conclusiones QT/RT
concomitante
• Mejora Sobrevida Global
•
•
•
•
Mejora Sobrevida Libre de recurrencia
Control Local: Meta análisis de Langendijk
Control a distancia: Ambos meta ánálisis.
Mayor toxicidad en Grupo QT/RT
Quimioterapia
Adyuvante
The addicional Value Of Chemotherapy to Radiotherapy in in
Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma: A Meta-analysis
of the Published Literature



10 estudios
1224 RT y 1226 QT/RT
3 estudios: adyuvancia
Langendijk et al. J Clin Oncol 2004;22;22:4604-4612
Estudio
No.
Pacientes
Inclusión
Histología
(OMS)
Chan
82
1988-1991
G III
T3 o N mayor
de 3 cm
66 Gy
2 Ciclos CDDP 100
mg/m2 d 1,FU 1000
mg/m2 d 1-4
NS
NS
Chi
157
1994-1999
G I a III
EC IV
70 a 72 Gy
9 ciclos CDDP 20
mg/m2, 5FU 2.2 g/m2,
Leucovorin 120 mg/m2
NS
NS
Rossi
229
1979-1983
G Ia III
Todos los
estadios pero
con M0
60 a 70 Gy
6 ciclos VAC
NS
NS
Estadio
Tratamiento
SLE
SG
Langendikj et al. J Clin Oncol, 2004:20;22:4604-4612
Conclusiones
•
Sin beneficio:
Supervivencia global
Recurrencia locorregional
Metástasis a distancia
•
Mayor toxicidad por QT
•
•
•
Langendikj et al. J Clin Oncol, 2004:20;22:4604-4612
Opinión de
mamá
Enfermedad metastásica






Esquema de elección a base de Platino:
Monodroga CDDP 28% - CBP 22%
Mejor en combinación:
Tasas de Respuesta de 50 a 90%
Respuesta completas de 5 a 30%
Primera línea:
CDDD 100 mg/m2 d 1, 5FU 1 gr/m2 d 1-3
Tasa de Respuesta 66 a 78% con SM 11 meses
Ma et al. Cancer 2005, 103;1:22-31
Ma et al. Cancer 2005, 103;1:22-31
Ma et al. Cancer 2005, 103;1:22-31


Fase II
Pocos pacientes
Tasas de respuesta:
Paclitaxel:
20%.
Capecitabina:
24%.
GMZ:
28-73%.

Mejores respuestas en combinación (toxicidad)
CBP/Pac/GMZ:
76%.

Ma et al. Cancer 2005, 103;1:22-31
Multicenter, Phase II Study of Cetuximab in Combinatión
With Carboplatin in Patients With Recurrent or Metastatic
Nasopharyngeal Carcinoma
• Fase II, multicéntrico
• 60 Pacientes
• Enfermedad recurrente o
metastásica
• G II-III
• Expresión de EGRF 85%
•
•
Segunda línea 30%.
Tercera línea: 70%.
Quimioterapia
Cetuximab 400 mg/m2 DI
250 mg/m2 Semanal
CBP: AUC 5 d 1 y 21
Resultados
RC: 0
RP: 11.7%
EE: 48.3 %
EP: 38.3 %
SM: 233 dias
Chan.J Clin Oncol 2005;23:3568-3576
Recomendaciones NCCN
NCCN. Practice Guidelines.v.2.2008
Gracias
Descargar

Quimioterapia en Cancer de Nasofaringe