CESAREA ELECTIVA.
INDICACIONES.
CUANDO EFECTUARLA
CONDUCTA A SEGUIR EN LA CESAREA PREVIA
DESDE UNA PERSPECTIVA ACTUAL
Dr.G.Merino Martín
Jefe de Sección de
Obstetricia
EVOLUCION DE LA CESAREA
MEJORAS
TECNOLOGICAS
CAMBIOS SOCIALES
DESCENSO DE LA
NATALIDAD
• PASADO:
• ACTO
INFRECUENTE
• INSEGURIDAD
• PRESENTE:
AUMENTO DE TASAS
CAMBIO DE
INDICACIONES
• EN AUMENTO
PROGRESIVO
• GRAN
SEGURIDAD
EVOLUCION DE LA ASISTENCIA
CLINICA
• SOBRE TODO EN LOS ULTIMOS TIEMPOS SE HA
OBSERVADO UN CAMBIO DE ACTITUD EN LA
ATENCIÓN SANITARIA, PASANDOSE DE UNA
RELACIÓN PATERNALISTA A UNA ACTITUD
MAS AUTONOMISTA QUE ESTA BASADA EN EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y QUE TIENE
EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE
A LA HORA DE TOMAR DECISIONES
TERAPEUTICAS. (Dr. A. Cañizo-1998)
QUE ES UNA CESAREA
ELECTIVA
• ES ESCOGER O PREFERIR LA VIA ABDOMINAL
DEL PARTO CON EL FIN DE EVITAR RIESGOS O
SUFRIMIENTOS PARA LA MADRE Y PARA EL
HIJO.
• REQUIERE:
–
–
–
–
INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA
INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS
INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS
ELECCION Y CONSENTIMIENTO
PREGUNTAS SOBRE LA
CESAREA ELECTIVA
•
•
•
•
•
¿Qué es una cesárea electiva?
¿Puede elegirse la cesárea?
¿Quién elige la cesárea?
¿Quién debe elegir la cesárea?
¿Cuando realizarla?
TIPOS DE CESAREAS
PROPUESTA POR INDICACIONES
• CESAREA INDICADA (Se indica)
• (POR INDICACIONES ABSOLUTAS)
• CESAREA ELECTIVA (Se elige)
• (POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS)
• ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA)
• INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA
PACIENTE
• CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA
• (POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS)
CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN
NUESTRAS ACTUACIONES
• MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL
• HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS
UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN
LA PROPIA EXPERIENCIA.
• INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y
EPIDEMIOLOGICOS:
– MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
– RELACION COSTE/EFECTIVIDAD
– EFICIENCIA
– BIOETICA
EVOLUCION DE LAS INDICACIONES
DE CESAREA ELECTIVA
• INCORPORACION MASIVA DE MUJERES
OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997)
• WOMAN’S SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES
• MENOS EXPERIENCIA OBSTETRICA DE LAS
NUEVAS GENERACIONES
• CRITERIOS DIFERENTES M.PUBLICA VS
M.PRIVADA
• IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
• PACIENTES MAS INFORMADAS
INDICACIONES MAS FRECUENTES
DE CESAREA ELECTIVA
• CESAREA ANTERIOR
• PRESENTACION PODALICA
• A REQUERIMIENTO DE LA
PACIENTE
• OTRAS INDICACIONES:
– INDICACIONES MATERNAS
– INDICACIONES FETALES
INDICACIONES MATERNAS DE
CESAREA ANTEPARTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CICATRIZ UTERINA
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL
DPPNI CON FETO VIVO
PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO
INDUCIBLE
DCP EVIDENTE
MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES
TUMORES PREVIOS
CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA
CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA
HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL
GESTANTES VIH POSITIVAS
INDICACIONES FETALES DE
CESAREA ANTEPARTO
•
•
•
•
•
•
•
MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR.
PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S.
MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR.
RPMP < 30 S.
COMPROMISO FETAL SEVERO
MALFORMACIONES FETALES
GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON
ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO
• GESTACION MULTIPLE
CUANDO EFECTUAR LA
CESAREA PROGRAMADA
• CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE
• CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ
FETALES ADECUADAS
• POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA
ECOGRAFICAMENTE
• EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE,
CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON
NEONATOLOGIA
• EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS
VENTAJAS DE LA CESAREA
PROGRAMADA
• MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA
• MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS
• DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN
EL HOSPITAL
• MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR
CONSENSUADA
• MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL
QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA
INTRAPARTO
• REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO
DESVENTAJAS DE LA CESAREA
PROGRAMADA
• MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO
NORMAL
– COMPLICACIONES QUIRURGICAS
– COMPLICACIONES ANESTESICAS
• MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO
NORMAL
–
–
–
–
DISTRESS RESPIRATORIO
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEPRESION DEL SNC
DIFICULTADES ALIMENTICIAS
• CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO
• INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION
• DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO
DATOS PROPIOS
• PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Años): 598
CESAREAS
• PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20%
• 56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS)
• EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A
CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES.
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO
DATOS PROPIOS
OTRAS
MACROSOMA
21,5
3,6
HEMOR.III-T
5,3
8,9
CICATRIZ U.
14,3
GEMELAR
19,6
CES.ANTERIOR
26,8
PODALICA
0
5
10
15
20
25
30
COMPLICACIONES DE LAS
CESAREAS PROGRAMADAS
DATOS PROPIOS
8,8% de complicaciones
• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR
ACRETISMO
• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA
• INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A
CORIOAMNIONITIS PREVIA
• ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION
• HEMATOMA SUBAPONEUROTICO
QUE HACEMOS EN LA
CESAREA PREVIA.1
• PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA:
LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995
–
–
–
–
–
–
CANDIDATAS UN 90%
BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS
NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL
INDICADA ANALGESIA EPIDURAL
SI INDUCCION, CON OXITOCINA
ÉXITO DEL 60-80%
QUE HACEMOS EN LA
CESAREA PREVIA.2
• CESAREA SI:
– DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicación
anterior)
– INCISION VERTICAL PREVIA
– SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E
INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesáreas)
– DECISION POR LA PACIENTE ?
– 37% en 1999 (ACOG)
QUE HACEMOS EN LA
CESAREA PREVIA.3
• SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO
ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES
PARA DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS
EN:
• GESTACION GEMELAR
• PRESENTACION PODALICA
• LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO
DIABETICAS
• USO DE PROSTAGLANDINAS
QUE HACEMOS EN LA
P.PODALICA
•
•
•
•
APLICAMOS EL T.A.N.
INDEPENDIENTEMENTE DE LA PARIDAD
INDUCCION CON OXITOCINA SI ESTA INDICADA
NO EVIDENCIAS INCLUSO EN LOS PRETERMINO DE LA
VALIDEZ DE LA CESAREA SOBRE EL PARTO VAGINAL
• TENER EN CUENTA METAANALISIS (Lancet 21/10/2000)
• FACTORES CLAVES DETERMINANTES:
–
–
–
–
EXPERIENCIA DEL OBSTETRA
NO SOSPECHA DE DFP
DECISION POR LA PACIENTE?
APLICACIÓN DE VCE
CONCLUSIONES
• USAR EL SENTIDO COMUN
• BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS
• UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A
LAS PACIENTES
• TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE
ES QUIEN SE OPERA ¿Hasta dónde y en qué indicaciones?
• IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO
VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEER-TRIBUNALS):
• NIVEL EDUCACIONAL
• PREDISPOSICION PARA EL PARTO
• STATUS FISICO Y PSIQUICO
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