BALANCE EN SALUD
ESSALUD
DR. ALFREDO BARREDO MOYANO
Gerente Central de Prestaciones de Salud
ANALISIS
SITUACIONAL DE
ESSALUD
COBERTURA DE SALUD
POBLACION PERUANA
EsSalud
26%
MINSA
47%
Privado
2%
Sin Cobertura
23%
FFAA PNP
2%
TASA DE APORTE NETO PARA PRESTACIONES
Estructura de la prima
PROGRAMA
COMPOSICION
%
Prima
Financiamiento EPS
Seguro Agrario y Pensionistas
9.00%
0.42%
0.83%
100.0%
4.7%
9.2%
Prima media neta con accidentes
7.75%
90.00%
0.48%
5.3%
Prima media neta sin accidentes
7.27%
80.8%
Pasivo pensional
0.92%
10.2%
Prima media neta Seguro de Salud
6.35%
Accidentes y enfermedades profesionales
(*) INCLUYE PRESTACIONES ECONOMICAS SOCIALES
(*)
SUBSIDIOS CRUZADOS
ENTRE SEGUROS
AFECTAN PRIMA
70.6%
COMPOSICIÓN DEMOGRÁFICA ESSALUD 1996-2005
ESSALUD 1996
ESSALUD 2005
1. Población por edad y sexo
1. Población por edad y sexo
65+
Hombres
60-64
Mujeres
Hombres
Mujeres
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
Población
Elaboración: OCDP-GPC-SGIG
Población
•Aumento en extremos de vida:
ancianos y niños, mayores dependientes.
•Aumento de mujeres en edad fèrtil.
400,000
350,000
300,000
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
400,000
350,000
300,000
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
0-4
Entorno
La población asegurada a nivel
nacional
es
de
aproximadamente 8’142,935 de
los cuales 3’897,275 (48%) se
encuentran
Lima
y
concentrados
en
4’245,660 (52%) en
provincias.
A NIVEL LIMA:

La población de la red Sabogal
asciende a 1’275,606

La
población
de
la
red
Rebagliati asciende a 1´435,446

La
población
de
la
red
Almenara asciende a 1’186,223
Situación encontrada
Modelo tradicional en ESSALUD
NO SE PRIORIZA AL ASEGURADO
(DUEÑO)
VISION
ORGANIZACIÓN
Modelo antiguo
MODELO DE
GESTION/ATENCION
Ineficiente
MODELO ECONOMICO
Ineficiente
•
•
•
•
•
•
Modelo Centralista .- lentitud en respuesta
Presencia de mitos y prácticas burocráticas
Temor para implantar mejoras
Resistencia al cambio – Incredulidad
No prioriza al asegurado como financiador.
Enfoque endogámico de la organización
•
•
•
•
Integración vertical
Modelo pasivo, reactivo, sin asumir riesgos.
No basado en resultados
Atención predominantemente “recuperativa”.
• Inversiones escasas en últimos años
• Asignación presupuestal con criterio histórico
(No calidad ni producción)
• Asignación de recursos por oferta y no por
demanda.
¿Qué ocasionó el modelo tradicional?
1.
Brecha sostenida oferta demanda importante
Déficit
Personal
Médico
Personal
Enfermería
Sala
Qx
Consultorio
físico
Cama
Hospitalaria
1,350
900
115
518
1,804
2. Insatisfacción del Asegurado – Deterioro imagen institucional
3. Demanda de salud 1er nivel atención
Asignación recursos 1er nivel atención:
(81%)
(13%)
4. Déficit de equipamiento: S/ 800 MILLONES (OIT- UNIV CATOLICA)
5. Diferimento, embalses y listas de espera
6. Selección adversa: ESSALUD
•
Cobertura poblacional:
28%
•
Pacientes en diálisis:
90%
•
Tx de SIDA:
60%
•
Trasplante renal:
87%
•
Otros trasplantes:
100%
SITUACIÓN ENCONTRADA
• Déficit del 2005: S/. 209 millones
• Imagen ante el asegurado y opinión pública deteriorada
• Más de 6,300 cirugías embalsadas (algunos más de
270 días)
• Déficit de más del 20% en oferta de consultas externas
• Diferimento de citas promedio 45 días (algunos casos
más de 6 meses)
• Desabastecimiento de medicamentos e insumos
(Licitación sin contrato en alto porcentaje)
•
•
•
•
Déficit de Equipamiento por más de S/. 800 millones
Niveles de Resolución de los CAS reducido
Deuda pública y privada por más de S/. 2,500 millones
Seguros deficitarios (en algunos casos 500% de
siniestralidad)
EQUIPAMIENTO
El grado de antigüedad de los equipos biomédicos en Essalud :
0-5 años
6-10 años
11-15 años
16-20 años
:
:
:
:
44.4%
23.2%
14.9%
7.2%
16-20
7%
11-15
15%
mas de
21años
10%
0-5
45%
6-10
23%
Se cuenta con 55 % de equipos biomédicos en Essalud que ya
pasaron el promedio óptimo de vida útil de los equipos,
requiriendo la reposición por obscolescencia, y además se
tiene los equipos que se
deterioran por el tiempo de
antigüedad ( por condición de malos por reparar, o
inoperativos se incrementan )
PLANEAMIENTO DE
ESTRATEGIAS
RETOMANDO LA VISIÓN ESTRATÉGICA
DE LA REFORMA DE ESSALUD – LINEAS DE ACCION
Estado de situación y líneas de acción en el corto y mediano plazo
SITUACIÓN A RESOLVER
EMBALSE DE ATENCIONES Y
DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
CAPACIDAD OPERATIVA LIMITADA EN LOS
CENTROS ASISTENCIALES POR FALTA DE UN
PROGRAMA DE INVERSIONES SERIO,
CONTINUO Y DEL NIVEL QUE SE REQUIERE.
COBERTURA DE ASEGURAMIENTO LIMITADA.
PRESTACIONES DE SALUD DE BAJA CALIDAD.
ASIGNACIÓN DE RECURSOS INEFICIENTE.
GESTIÓN CENTRALIZADA Y BUROCRÁTICA.
LINEAS DE ACCION C/P
1ª ETAPA
PLAN DE EMERGENCIA Y DESEMBALSE
(Octubre 2006 - Abril 2007)
LINEAS DE ACCION M/P
2ª ETAPA
PLAN DE MEJORA DE GESTIÓN Y
SOSTENIBILIDAD
(Abril 2007 en adelante)
GENERACION DE CAPACIDADES
Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
3ª ETAPA
LA REFORMA INSTITUCIONAL:
NUEVO MODELO DE GESTIÓN
Implementación progresiva Inversión continua (2007 en adelante)
ETAPA I
PLAN DE EMERGENCIA
(DEL 15 DE OCT 2006 AL 14 DE
DE ABRIL 2,007)
AUMENTO DE PRODUCCION
ANTES DEL PLAN
AL 15 DE ABRIL 2007
INCREMENTO
META
PROPUESTA
1’021,270 Cons x mes
182,784 Cons adicionales mes
17.90% mes
15% mes
PRODUCCION PLAN EMERGENCIA 15 OCT 06 A 15 ABR 07
REDES LIMA
725,172 CONS ADIC
RED PROVINCIAS
294,431 CONS ADIC
TOTAL
1’019,603 CONS ADIC
Desembalse Quirúrgico y Procedimientos
15 ABRIL
RED
CIRUGÍAS
PLAN EMERGENCIA
LIMA
3,577
PROVINCIAS
2,411
OTROS OPERATIVOS
NACIONAL
1,720
TOTAL
7,708
TOTAL EMBALSE A SET 2006
PORCENTAJE DE EJECUCION
6,308
122.19 %
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
2,372 Procedimientos (a pesar del
déficit de equipos médicos)
ALTA PRECOZ




PACTES EN ALTA PRECOZ x MES
DIAS AHORRO HOSPIT. MES
PACTES ADICIONALES X MES
PACTES ADIC X AÑO (PROY)
 EGRESOS HISTORICOS AÑO (3 HOSP)
735
3,690
439
5,268
69,326
INCREMENTO DE 7.60% CAPACIDAD DE OFERTA DE
CAMAS
INCREMENTO DE 44,280 DIAS CAMA AL AÑO QUE
PERMITE ATENDER A 5,268 PACIENTES
HOSPITALIZADOS ADICIONALES
ETAPA II
SOSTENIBILIDAD
Fernando Barrios Ipenza
Presidente Ejecutivo
IDENTIFICAR PROBLEMAS (TORMENTA
IDEAS)
MAL TRATO
Sobreoferta relativa
Baja producción
Bajos salarios
Prob. Económicos
EMBALSES
COLAS
Brechas Of-Dem
Diferimentos
Infraestructura
Sobredemanda
Excesivos gastos
Pocos ingresos
Desbastecimiento
INSATISFACCION
FALTA DE RRHH
SINIESTRALIDAD
FALTA DE EQUIPO
Objetivo Instituc.
IDENTIFICAR PROBLEMAS – Agrupar por
items
MAL TRATO
Sobreoferta relativa
Baja producción
Bajos salarios
PROB. FINANC
EMBALSES
COLAS
Brechas Of-Dem
Diferimentos
Infraestructura
Sobredemanda
Excesivos gastos
Pocos ingresos
Desabastecimiento
INSATISFACCION
FALTA DE RRHH
SINIESTRALIDAD
FALTA DE EQUIPO
IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa – efecto x
item)
COLAS
INSATISFACCION
EMBALSES
Diferimentos
BRECHA OF/DEM
Poblac.
siniestrosa
No herr.
contención
Riesgo moral
Sobredemanda
Abuso
Infraestructura
FALTA DE RRHH
FALTA DE EQUIPO
Baja producción
Escasez de oferta
IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa – efecto x
item)
BAJOS SALARIOS
INSATISFACCION
Desabastecimie
nto
PROB. FINANC.
SINIESTRALIDAD
Nivel de gastos
Precios de
compras
Personal
necesario
Excesivos gastos
Beneficios
cubiertos
Valor del aporte
Nº de
asegurados
Pocos Ingresos
SINIESTRALIDAD
Nivel de gastos
Pocos Ingresos
Precios de compras
1
Personal necesario
EMBALSES
Beneficios cubiertos
COLAS
Valor del aporte
Sobredemanda
Nº de
asegurados
Población
siniestrosa
BRECHA OF/DEM
No herr. contención
Riesgo moral
Escasez de
oferta
Abuso
CAUSAS
Infraestructura
FALTA DE RRHH
FALTA DE EQUIPO
Baja producción
ARBOL DE PROBLEMAS
CONSECUENCIAS
INSATISFACCION USUARIO
BAJOS SALARIOS
Desabastecimiento
Diferimentos
PROB. FINANC.
2
Excesivos
gastos
ESTRATEGIAS SEGUNDA ETAPA
MAYOR
PRODUCCION
MAYOR
INVERSION
MEJOR CALIDAD
DE ATENCION
AUMENTO DE
OFERTA
AUMENTO DE
CAPACIDAD
AUMENTO DE
SATISFACCION
MAYOR PRODUCCION
AUMENTO DE PROFESIONALES
• Reemplazos y suplencias
• Traslados de médicos administrativos
• Incremento de nuevos médicos – (propios – PAAD)
AUMENTO DE CAMAS
Ampliaciones inmediatas Y Convenios interinstitucional
• Sistema de Alta Precoz
• Disminución Estancia hospitalaria
•
OPTIMIZACION DE RECURSOS
Monitoreo del Rendimiento individual
• Estandarización de duración de procesos
• Control prestacional al 100%
•
FORTALECIMIENTO DE ATENCION PRIMARIA
* Derivación de atenciones según nivel de complejidad
* Estandarización de la oferta de Atención Primaria
* Creación de las UBAPs
MAYOR PRODUCCION
FORTALECIMIENTO OFERTA FLEXIBLE
• PADOMI
• Hospital en Casa
• Hospital Perú
FORTALECIMIENTO DE CAS
Creación de macro regiones de referencia
• Incremento de Nivel de Resolución Geográfica
• Equipamiento y Atención según nivel de Resolución
•
INCENTIVO AL RENDIMIENTO Y CALIDAD
Mecanismos de pago basado en Rendimiento
• Bono por cumplimiento de metas
• Premio al buen desempeño
•
INCREMENTO DE HORAS DE ATENCION
* Horas Extras
* Operativos quirúrgicos
* Programa Especializado de Desembalse
OFERTA
FLEXIBLE
10
URGENCIAS 24 HORAS A PACIENTES
GRANDES CONSUMIDORES
HOSPITAL EN CASA
1
9
HOSPITAL DE
CAMPAÑA
ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y
LABORATORIO A DOMICILIO
2
8
ATENCION DOMICILIARIA
3
PROGRAMA ESPECIALIZADO DE
DESEMBALSE (PED)
4
ATENCION DOMICILIARIA A POBLACION
SENIL SEGÚN FICHA DE VALORACION
INTEGRAL BASICA
7
5
6
CENTROS ESPECIALIZADOS DE
ATENCION AL ADULTO MAYOR
ATENCION DOMICILIARIA POR
SISTEMA GEOREFERENCIADO
TELEMEDICINA
CONTROL PRESTACIONAL
¿QUÉ ES UNA PRESTACIÓN VALIDA?
Una atención de salud que cumple con los estándares y
criterios preestablecidos por el sistema de aseguramiento y
no presenta distorsiones en su desarrollo.
DE
OPORTUNIDAD
ESTÁNDARES
ESTABLECIDOS
• AL MOMENTO QUE SE
REQUIERAN
• SIN BARRERAS DE ACCESO
• EFICACES y EFICIENTES
DE CALIDAD
• GUIAS CLINICAS
• ESTANDAR DEL FINANCIADOR
• COSTO EFECTIVAS
DE CANTIDAD
• ADECUADA
• SUFICIENTE
• NECESARIA
OBJETIVOS DEL CONTROL PRESTACIONAL
• Conocer y mejorar la calidad de los servicios que se prestan
• Formular proyectos y sugerencias de mejoramiento continuo
• Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional
• Validar las prestaciones brindadas para su posterior pago y
adecuada utilización de los fondos.
CONTROL PRESTACIONAL
GESTION
PRESTACIONAL
PRESTACIÓN
1,2,3
INFORMACIÓN
PAGO
PRESTACIONAL
4
OBJETIVO - PRESTACIONES VÁLIDAS
Brindar prestaciones válidas a los asegurados (cantidad y
calidad adecuadas, oportunas) que sean reconocidas por el
ente financiador para autorizar el desembolso respectivo.
CONFORMIDAD
P
R
E
S
T
A
CONTROL DE LA
PRESTACION
OBSERVADO
C
I
Ó
N
NO
CONFORMIDAD
RECHAZADO
CONTROL PRESTACIONAL EN ESSALUD
A. FISCALIZACION DE
CAMAS
A. VALIDACION
PRESTACIONAL
A. OPORTUNIDAD Y
CALIDAD
EVALUACION CRUZADA
PRESTAC.
A. EXPEDIENTES FISICOS
AUDITORIA DE
PROGRAMACION
A. GESTION PRESTAC.
(INDICADORES)
AUDITORIA MEDICA
ELECTRONICA
A. USO DE EQUIPOS
BIOMEDICOS
AUDITORIA DE
REFERENCIAS
MAYOR INVERSION
1.- CAPACIDAD DE INVERSION DE EQUIPOSMEDICOS
EN LOS ULTIMOS 03 AÑOS
388,500,000.00
400,000,000.00
350,000,000.00
300,000,000.00
250,000,000.00
200,000,000.00
52,000,000.00
150,000,000.00
100,000,000.00
24,062,000.00
SET 2007
50,000,000.00
0.00
2004
2005
AGOSTO 2006- JULIO 2007
INVERSION DE RECURSOS MEDICOS AGOSTO 2006 – JULIO 2007
PLAN DE EMERGENCIA
S/.
INSTRUMENTAL QUIRURGICO
2.200.000,00
ALTA TECNOLOGICO
3.500.000,00
EQUIPOS MEDICOS
EQUIPOS COMPLEMTARIOS
UNOPS
102.000.000,00
1.800.000,00
137.000.000,00
ALTA TECNOLOGIA
73.000.000,00
HEMODIALISIS
16.000.000,00
REPOSICION
3.500.000,00
BIENES CRITICOS
32.000.000,00
AMBULANCIAS
17.500.000,00
TOTAL DE INVERSIONES
388.500.000,00
MAYOR INVERSION
2.- DISMINUCION DE LA BRECHA EN RELACION A LA INVERSION
DE EQUIPOS MEDICOS EN LOS UTIMOS TRES AÑOS
56,0%
60%
50%
40%
30%
7,5%
20%
3,5%
10%
0%
2004
2005
AGOSTO 2006- JULIO
2007
NB. La brecha según proyectos de preinversión 2004-2007 fue de S/. 694 millones
INCREMENTO SIGNIFICATIVO EN EL
PROGRAMA DE INVERSIONES (2007-2008)
1.250
781%
1.050
798
Millones S/.
850
650
5%
38%
62
66
91
2001-2002
2003-2004
2005-2006
450
250
50
(150)
2007-2008
La inversión promedio en Infraestructura y Equipamiento en
los últimos 6 años (2001 - 2006) ha sido de S/. 72 millones bianuales.
EL PROGRAMA DE INVERSIONES 2007-2008 S/. 798 millones
(Incremento de 781% RESPECTO ULTIMO BIENIO)
INGRESOS INSTITUCIONALES vs.
PROGRAMA DE INVERSIONES
14.000
12.000
9,4%
1,1%
1,1%
1,2%
Millones S/.
10.000
8.453
7.614
8.000
6.165
5.658
6.000
4.000
2.000
62
66
91
798
2001-2002
2003-2004
2005-2006
2007-2008
LA INVERSIÓN EN CAPITAL PASA DE 1.1% (ult. 6 años) A 9.4%
DE LOS INGRESOS INSTITUCIONALES ANUALES
El estudio actuarial OIT recomendaba elevar el presupuesto de inversiones a niveles
cercanos al 10% anual de los Ingresos Institucionales
Inversión Anual Requerida
PARA NO PERDER CAPACIDAD
S/. 330
Millones
ESTRATEGIAS PARA MEJORA DE LA
CALIDAD DE ATENCION
CAPACITACION DE
FORMADORES
OAS
CHECK LIST
CLIENTE ANONIMO
GUIAS – CARTILLAS
DE PROTOCOLO
EEL
ATENCION DE QUEJAS Y
RECLAMOS
TALLERES DE
CALIDAD
ETAPA III
REFORMA
LINEAS ESTRATÉGICAS PARA EL CAMBIO
NUEVA VISIÓN: El asegurado es la razón de ser y prioridad
El asegurado es el que paga, es el único dueño
EsSalud se convierte en garante de una prestación con
calidad, oportunidad y a costos razonables
Modernización
Transformación del
Modelo de Atención
Énfasis en la
prevención
Desconcentración de la
atención
Prioridad de la
calidad de
servicio
Cambio del Modelo de
Gestión
Gestión por
resultados /
Otros
mecanismos
Desconcentración de la
gestión
Control de la
prestación
Fortalecimiento
Mas Inversión
Mayor Producción
Mejor Atención
CAMBIO DEL MODELO DE ATENCION
ENFASIS EN PREVENCION
Metas en Medicina Preventiva
• Despliegue y Capacitación Nacional
•
DESCONCENTRACION
Incremento de Puertas de Entrada
• Creación de Redes asistenciales con resolución
•
FORTALECER AT. PRIMARIA
UBAPS
• Estándares Mínimos de oferta (RRHH y Equipos)
•
ATENCION POR NIVEL RESOLUCION
* Adscripción “0” en hospitales
* Puerta de entrada por Primer Nivel Resoluc.
FORTALECER PRIMER NIVEL
Modelo de atención integral
ESTRATEGIA
III Nivel
• Incrementar acceso
• Médicos de cabecera
• Mejora oportunidad de
atención
• Priorizar cartera de
servicios
• Financiamiento individual
del 1er nivel
Hospitales
Nacionales
Institutos
II Nivel
Policlínicos,
Postas médicas
Centros médicos
PUERTA DE
ENTRADA
CAS 1er NIVEL
UBAP
UBAP
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
UBAP
UBAP
CAS 1er NIVEL
UBAP
UBAP
UBAP
CAS 1er NIVEL
I Nivel
CAS 1er NIVEL
CAS 1er NIVEL
HOSPITAL,
CLINICA
UBAP
MODELO DE
ATENCIÓN
OFERTA DE SERVICIOS DE
ATENCION PRIMARIA
Salud individual y colectiva
Prevención
UAP
Farmacia
Laboratorio Imagenes
UBAP
CARTERA
MEC PAGO
EVALUACION
• ATENCION PRIMARIA
• BIEN DEFINIDA
• PREVENTIVA.PROMOC Y RECUP.
• POBLACION ADSCRITA
• PAGO POR CAPITACION
• TRANSF DE RISGO
• COBERTURA PREVENTIVA
• RESULTADOS SANITARIOS
• RELACIONADO AL PAGO
PAQUETE ESENCIAL DE SALUD
Niño menor de 1 año
Consulta externa médica de prevención
Hemoglobina
Evaluación y consejería nutricional
Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) (5)
Administración de Sal ferrosa
Vacunación Anti Poliomielitis (3 dosis)
Vacunación Pentavalente (3 dosis)
Consulta odontológica de prevención
Concentra
ción
RRHH/SERVICIO
Anual
2
1
1
5
3
3
3
1
PEDIATRA
LABORATORIO
NUTRICIONISTA
ENFERMERA
FARMACIA
ENFERMERA
ENFERMERA
ODONTOLOGO
Niño de 1 año a menor de 2 años
Consulta externa médica de prevención
Hemoglobina
Examen parasitológico: Simple y Graham
Evaluación y consejería nutricional.
Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (4)
Adiministración de Sal ferrosa
Vacunación Antisarampionosa, Paperas y Rubéola
(Dosis unica)
Vacunación Antiamarílica (Dosis única)
Vacunación DPT como primer refuerzo
Consulta odontológica de prevención
Concentra
RRHH/SERVICIO
ción
Anual
2
1
1
1
4
1
PEDIATRA
LABORATORIO
LABORATORIO
NUTRICIONISTA
PEDIATRA
FARMACIA
1
ENFERMERA
1
1
1
ENFERMERA
ENFERMERA
ODONTOLOGO
NIÑO DE 2 AÑOS A MENOR DE 5 A
Consulta externa médica de prevención
Hemoglobina
Examen parasitológico Simple y Graham
Vacunación Antisarampionosa, Paperas y Rubéola
(SPR) dosis refuerzo
Evaluación y consejería nutricional.
Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (2)
Consulta odontológica de prevención
Niño de 5 años a menor de 10 años
Adolescente de 10 años a menor de 18 años
Consulta externa médica de prevención
Examen parasitológico Simple y Graham
Hemoglobina
Vacunación DT en mujeres en edad fertil
Evaluación y consejería nutricional.
Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) (1)
Consulta odontológica de prevención
2
1
1
LABORATORIO
1
ENFERMERA
1
2
1
NUTRICIONISTA
PEDIATRA
2
1
1
1
1
1
1
Concentra
RRHH/SERVICIO
ción
LABORATORIO
ENFERMERA
ODONTOLOGO
Concentra
RRHH/SERVICIO
Concentra
ción
ción
Niño de 5 años a menor de 10 años
RRHH/SERVICIO
PEDIATRA / MED
LABORATORIO
LABORATORIO
ENFERMERA
NUTRICIONISTA
ENFERMERA
ODONTOLOGO
Consulta externa médica de prevención
Examen parasitológico Simple y Graham
Evaluación y consejería nutricional.
Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (1)
Consulta odontológica de prevención
Adulto de 18 años a menor de 40 años
Consulta externa médica de prevención
Colesterol total (a partir de los 30 años)
Triglicéridos (a partir de los 30 años)
Glicemia (a partir de los 30 años)
Hemoglobina (en mujeres)
Frotis PAP de cérvix uterino
Evaluación y consejería nutricional
Consejería en Salud Sexual y Reproductiva
Consulta odontoestomatológica de prevención
2
1
1
1
1
PEDIATRA
LABORATORIO
NUTRICIONISTA
ENFERMERA
ODONTOLOGO
Concentra
RRHH/SERVICIO
ción
2
1
1
1
1
1
1
1
1
MEDICO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
NUTRICIONISTA
OBSTETRIZ
ODONTOLOGO
PAQUETE ESENCIAL DE SALUD
Adulto de 40 años a menor de 60 años
Consulta externa médica de prevención
Colesterol total
Triglicéridos
Glicemia
Mamografía (bianual) de 40 a 65 años
Frotis PAP de cervix uterino
Dosaje de Antígeno prostático (PSA) a partir de 50 años
Evaluación y consejería nutricional
Consulta odontológica de prevención
Adulto mayor (más de 60 años)
Consulta externa médica de prevención y valoración integral.
Concentra
RRHH/SERVICIO
ción
2
1
1
1
1
1
1
1
1
MEDICO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
IMÁGENES
LABORATORIO
LABORATORIO
NUTRICIONISTA
ODONTOLOGO
Adulto mayor (60 años a mas)
Consulta externa médica de prevención y valoración
integral.
Consulta de prevención de riesgo oftalmológico
Colesterol total
Triglicéridos
Glicemia
Hemoglobina
Thevenon en heces
Dosaje de Antígeno Prostático (PSA) hasta los 70 años
Mamografía (hasta 65 años de edad, bianual)
Evaluación y consejería nutricional
Consulta odontológica de prevención
Concentra
RRHH/SERVICIO
ción
Gestante (1.35% )
Consulta
de prevención y valoración del
2 externa médica
PEDIATRA
riesgo obstétrico (4)
Grupo sanguíneo (1T)
Factor Rh (1T)
Hemoglobina (1T)
Hemograma (1T)
Glicemia (1T)
Creatinina (1T)
Urocultivo (1T)
VDRL (1T)
Test de Elisa para VIH. (1T)
Gestante
Concentra
ción
RRHH/SERVICIO
4
GINECO OBSTETRA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
LABORATORIO
Ecografía (1T)
PAP (1T)
1
1
Ecografía (2T)
Evaluación y consejería nutricional
Sal ferrosa (90 tab)
Acido fólico (90 tab)
Calcio (90 tab)
Vacunación con Toxoide tetánico (2)
Hemoglobina (3T)
Hemograma (3T)
Glicemia (3T)
Creatinina (3T)
Urocultivo (3T)
Psicoprofilaxis para la gestante (10 a 20 gestantes) (4)
Consulta odontológica de prevención
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
4
1
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
GINECO
OBSTETRA/IMÁGENES
LABORATORIO
GINECO
OBSTETRA/IMÁGENES
NUTRICIONISTA
FARMACIA
FARMACIA
FARMACIA
ENFERMERA
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
OBSTETRIZ
ODONTOLOGO
Concentra
ción
RRHH/SERVICIO
2
MEDICO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Concentra
ción
MEDICO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
IMÁGENES
NUTRICIONISTA
ODONTOLOGO
RRHH/SERVICIO
1.
MEDICO GENERAL / DE
FAMILIA / INTEGRAL /
INTERNISTA.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
MEDICO PEDIATRA
MEDICO GINECOOBSTETRA
ENFERMERA
TECNICO DE ENFERMERIA
ODONTOLOGO
PSICOLOGO
OBSTETRIZ
NUTRICIONISTA
Farmacia
• Laboratorio
• Diagnóstico por imágenes
Hall Público
Informes
Admisión
Farmacia
Laboratorio
Imágenes
Sala espera
Consultorio Medicina
Consultorio Pediátrico
Consultorio de GinecoObstetricia
Consultorio Odontología
Consultorio Psicología/
Nutricionista
Tópico de procedimientos
Ambientes
Recursos Humanos
Recursos necesarios para brindar las
prestaciones de salud
Servicios intermedios y de
apoyo al diagnóstico de la
UBAP
Ratios de Recursos Humanos mínimos por
población asegurada
Nº
Personal de Salud
N° de asegurados
1
Medico (*)
4,000
1
Pediatra
16,000
1
Gíneco Obstetra
16,000
1
Enfermera
8,000
1
Técnico de enfermería
8,000
1
Odontólogo
8,000
1
Psicólogo
20,000
1
Obstetriz
20,000
1
Nutricionista
20,000
(*) Médico: Medico de Familia o Médico Integral o Médico Internista o Médico General
Listado Mínimo de exámenes de
laboratorio
 Hemoglobina
 Hematocrito
 Hemograma completo
(hemoglobina, hematocrito,
Fórmula leucocitaria)
 Glicemia o hemoglucotest
 Curva de tolerancia a la glucosa,
glicemia dos horas posprandial
 Urea
 Creatinina
 Examen Completo de Orina
 Hemoglobina glicosilada
 Antígeno prostático (PSA)















Radiografías simples.
Ecografía general,
obstétrica, pélvica,
abdominal, renal,
intravaginal.
Mamografía.
Cultivos: Urocultivo y otros
Examen parasitológico simple
Test de Graham
Grupo Sanguíneo y factor RH
VDRL
Ácido Úrico
Citologías, Examen de
Papanicolaou
Test de Elisa para V.I.H.
Aglutinaciones
Sangre oculta en heces.
(Thevenon)
Pruebas de función renal,
determinación de
microalbuminuria cualitativa y
cuantitativa
Perfil lipídico completo
(Transaminasas, bilirrubinas
triglicéridos, colesterol total, HDL
colesterol y LDL colesterol)
Exámenes básicos de apoyo al
diagnóstico por imágenes
CAMBIO DEL MODELO DE GESTION
SEPARACION
DE ROLES
• Asegurador de Prestador
• EsSalud Garante
• Paga prestación válida
MECANISMOS
DE PAGO
• Basados en Rendimiento
• Basado en calidad
• Incentivo a mejor labor
CONTRATOS/
CONVENIOS
• Propios
• Públicos
• Privados
FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL
PARA LA SOSTENIBILIDAD DE LA REFORMA
Cobertura de
aseguramiento
Generar planes de
seguros para
trabajadores
excluidos
Gestión
Servicios
de salud
ASEGURADOR
PRESTADOR
Contrata al
proveedor de
servicios
(ESSALUD)
Audita y financia
la prestación válida
Brinda
prestaciones
válidas de salud a
los asegurados
Implementar un
sistema de control y
gestión por
indicadores
Fortalecimiento requerido:
Desarrollo del recurso humano
Asignación
de recursos
Implementar
mecanismos de
pago al proveedor
diferenciados por
nivel de atención y
riesgos
Desarrollo de tecnologías de información
Capacidad resolutiva: infraestructura y equipamiento
Fortalecimiento
Prestacional
Ejecutar un
programa de
inversiones
adecuado y
sostenido
NUEVOS MECANISMOS DE PAGO ORIENTADOS A LA
EFICACIA Y EFICIENCIA
Mecanismos que están siendo utilizados en
EsSalud:
Todos los Centros
Asistenciales
Todos los Servicios
Hospitales IV /
Nacionales
Servicios de Cirugía
Por daño
resuelto
Por producción
Mecanismos
Por capitación
Primer Nivel de
Atención
Por
mejoramiento
de gestión
Hospitales IV / Nacionales
Servicios de Hospitalización
CAMBIO DEL MODELO DE GESTION
GESTION POR
RESULTADOS
Público – Público
Oferta Propia
Municipalidades
Gob. Regionales
MINSA
FF.AA.
Universidades
Públicas …
Público – Privado
Universidades
Empresas
Cooperativas
ONG’s
Organizaciones
Religiosas …
APP
Convenios





CONTROL PRESTACIONAL EX ANTE – DURANTE - DESPUES
PAGO POR RESULTADOS - PREVIA AUDITORIA
PRESTACIONES VALIDAS (OPORTUNIDAD,CALIDAD Y CANTIDAD)
TRANSFERENCIA DE RIESGO AL PRESTADOR
HONORARIO DE ÉXITO POR CUMPLIMIENTO DE METAS
RESULTADOS DE PRODUCCION
CONS EXT
EGRESOS
18000000
16000000
14000000
12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
2000000
0
500000
400000
300000
200000
100000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2005
CIRUGIAS
2006
2007
2008
2009
EMERGENCIAS
400000
4000000
350000
3500000
300000
3000000
250000
2500000
200000
2000000
150000
1500000
100000
1000000
50000
500000
0
0
2005
2006
2007
2008
2009
2005
2006
2007
2008
2009
RESULTADOS DE RENDIMIENTO
REND HORA MEDICO
REND SOP
4.85
140
4.8
120
4.75
100
4.7
80
4.65
60
4.6
4.55
40
4.5
20
4.45
0
2005
2006
2007
2008
2009
2005
DIAS ESTANCIA
2006
2007
2008
2009
HS MEDICO EFECT
5.8
4000000
5.6
3500000
5.4
3000000
5.2
2500000
5
2000000
4.8
1500000
4.6
1000000
4.4
500000
4.2
0
2005
2006
2007
2008
2009
2005
2006
2007
2008
2009
RED ASISTENCIAL DE LIMA - 2006
REDES LIMA Y
CALLAO
HOSP
REBAGLIATI
HOSP
ALMENARA
HOSP
SABOGAL
HOSP III
GRAU
HOSP II
ANGAMOS
HOSP II
VITARTE
HOSP II
CAÑETE
HOSP U.
ROCCA
HOSP I
ALCANTARA
POL 1
POL 2
POL 3
POL 4
POL 5
POL 6
CM 1
HI VOTO
BERNALES
PM 2
HI DIAZ
UFANO
POL 1
POL 2
POL 4
CM 2
HOSP II
HUACHO
HI MARINO
MOLINA
POL 3
POL 5
POL 1
POL 2
POL 4
PM 1
POL 3
POL 5
PM 6
RED ASISTENCIAL DE LIMA - ACTUAL
REDES LIMA Y
CALLAO
INCOR
HOSP
REBAGLIATI
HOSP
ALMENARA
HOSP
SABOGAL
HOSP III
GRAU
HOSP II
ANGAMOS
HOSP II
VITARTE
HOSP II
CAÑETE
HOSP U.
ROCCA
HOSP I
ALCANTARA
POL 1
POL 2
POL 3
POL 4
POL 5
POL 6
UBAP 1
UBAP 2
UBAP 3
UBAP 1
UBAP 4
UBAP 5
UBAP 6
UBAP 4
PM 2
CM 2
CM 1
HI VOTO
BERNALES
HOSP II
HUACHO
HI DIAZ
UFANO
POL 1
HI MARINO
MOLINA
POL 2
POL 4
POL 3
POL 5
UBAP 2
HI
NEGREIROS
POL 1
HI MONGRUT
POL 2
POL 4
UBAP 3
POL 3
POL 5
UBAP 1 UBAP 2 UBAP 3 UBAP 4
UBAP 5 UBAP 6 UBAP 7 UBAP 8
PM 1
PM 6
RED ASISTENCIAL DE LIMA – ACTUAL
CON APPs ADJUDICADOS
REDES LIMA Y
CALLAO
TORRE
INCOR
TRECCA
HOSP
REBAGLIATI
HOSP
ALMENARA
H III APP
VMT
HOSP II
ANGAMOS
HOSP III
GRAU
H III APP
CALLAO
HOSP II
VITARTE
HOSP II
CAÑETE
HOSP U.
ROCCA
HOSP I
ALCANTARA
POL 1
POL 2
POL 3
POL 4
POL 5
POL 6
UBAP 1
UBAP 2
UBAP 3
UBAP 1
UBAP 4
UBAP 5
UBAP 6
UBAP 4
PM 2
CM 2
CM 1
HOSP
SABOGAL
HI VOTO
BERNALES
HOSP II
HUACHO
HI DIAZ
UFANO
POL 1
HI MARINO
MOLINA
POL 2
POL 4
POL 3
POL 5
UBAP 2
HI
NEGREIROS
POL 1
HI MONGRUT
POL 2
POL 4
UBAP 3
POL 3
POL 5
UBAP 1 UBAP 2 UBAP 3 UBAP 4
UBAP 5 UBAP 6 UBAP 7 UBAP 8
PM 1
PM 6
RED ASISTENCIAL DE LIMA – 2011
REDES LIMA Y
CALLAO
APP DIALISIS
TORRE
HOSP
REBAGLIATI
HOSP
ALMENARA
H III APP
VMT
HOSP II
ANGAMOS
CENTRO
ESPECIALIZADO
INCOR
TRECCA
HOSP III
GRAU
HOSP
SABOGAL
H III APP
CALLAO
H III APP
VITARTE
HOSP II
VITARTE
HOSP II
CAÑETE
HI DIAZ
UFANO
HI
NEGREIROS
HI MONGRUT
HOSP I
ALCANTARA
POL 1
POL 2
POL 3
POL 4
POL 5
POL 6
UBAP 1
UBAP 2
UBAP 3
UBAP 1
UBAP 2
UBAP 3
UBAP 1 UBAP 2 UBAP 3 UBAP 4
UBAP 4
UBAP 5
UBAP 6
UBAP 4
UBAP 5
UBAP 6
UBAP 5 UBAP 6 UBAP 7 UBAP 8
PM 2
CM 2
PM 1
PM 6
POL 1
HI MARINO
MOLINA
HOSP II
FIORI
HOSP U.
ROCCA
CM 1
HI VOTO
BERNALES
HOSP II
HUACHO
POL 2
POL 4
POL 3
POL 5
POL 1
POL 2
POL 4
POL 3
POL 5
Proyectos adjudicados por APP
Hospital Callao
Hospital Villa María
Consulta Externa
Especializada
Hospital III + CAP
Red Sabogal (Callao)
Población
beneficiaria:
250,000 asegurados
Hospital III
Red Rebagliati (Lima)
Población
beneficiaria:
250,000 asegurados
Servicios
de
Atención
ambulatoria
Especializada
para los asegurados a las
redes asistenciales de Lima.
Proyecto
Descripción
Prestaciones
I,
Plazo
Fecha de
contrato:
1. Ambulatorias
2. Hospitalarias
3. Quirúrgicas
1. Ambulatorias
2. Hospitalarias
3. Quirúrgicas
II y III
Resolución
nivel
de
I,
II y III
Resolución
nivel
de
Consulta externa
Procedimientos
Riesgo quirúrgico
Urgencias
Lectura de placas
nacional).
30 años
30 años
20 años
31 de marzo del 2,010
31 de marzo del 2,010
Junio del 2,010
(nivel
Gestión de Almacenes y
Farmacias
Proyecto
Descripción
Asociación Público Privada
en la red de almacenes y
farmacias de Lima del
Seguro Social de Salud –
EsSalud.
Prestaciones
1. Construcción
y
mantenimiento
de
infraestructura
2. Dotación
de
equipamiento
3. Prestación de servicios
de gestión de:
- almacenamiento
- distribución
- entrega de productos.
Plazo
Situación actual
10 años
Adjudicado
EXPANSION DE SEG. SOCIAL EN SALUD
Programa No Regular de EsSalud
• Aseguramiento Universal
•
AUMENTO DE OFERTA ASISTENCIAL
• Intercambio prestacional
• Doble percepción de prof de salud x el Estado
GESTION POR RESULTADOS
• Mec. De pago basados en Rendimiento
• Acuerdos, Convenios o contratos de gestión
OPTIMIZACION DE RECURSOS
* Estandarizar indicadores de rendimiento y calidad
* Fortalecimiento de Atención Primaria
ADECUADA FISCALIZACION Y CONTROL (INFORMATICO)
* Control prestacional y concepto de prestación válida
* Separación de roles prestador – asegurador (Garante)
MUCHAS GRACIAS
“Hacia la Reforma del Seguro Social”
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CAMBIO EN LA VISION DE ESSALUD COMO ENTIDAD DE