Diabetes y
Riñón
2015
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Mariela Recanatti
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital Eva Perón
2015
Mariano Alpino
Servicio de Clínica Medica
Hospital Eva Perón
Prevalencia mundial de DBT de 285 Millones
en 2010 a 439 Millones en 2030
> Del 50% en 20 años
Elevada morbimortalidad
Principal ingreso a diálisis
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Curso Superior de Clínica Médica 2015
Modulo de Nefrología
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NEFROPATIA DIABETICA (ND)
Diabetes care 28:s4-s36,2005;28
COMPLICACION MICROANGIOPATICA QUE
AFECTA AL 20-40 % DE LOS DIABETICOS
Tipo 1
Destrucción autoinmune de las células β del páncreas
Tipo 2
Resistencia y defecto de secreción de insulina
Formas secundarias
ND
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El tema merece atención!!!!!!!
• DBT en Diálisis  9% /año.
• (USA) 43,7% de 200.000 pacientes
en diálisis son diabéticos.
• 14% de diabéticos en diálisis
requieren una amputación cada año.
• (Arg.) INCUCAI 29,1% de ND en diálisis.
• + alta incidencia y - prevalencia.
ND
MAYOR MORTALIDAD
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Que diabéticos pueden
desarrollar nefropatía ?
Actualmente:
DBT por defectos
genéticos de la
función de las
células β
Diabétes
Antes:
diabetes de la
MODY
madurez de los
jóvenes
Ej.:
Pancreatitis
Secundarias
Pancreatectomía
Tipo 1
Antes:
Insulinodependiente
ó juvenil de
inicio
Antes:
no insulinodependiente ó
del adulto
Tipo 2
ND
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Cifras para recordar
2/3 desarrollan ESRD
requiriendo HD, DP y/o Tx.
43,9% y 21,9% de los pacientes
que requieren TSR
40 años
de Dm1
ESRD en
Dm1
Sin Nd : 30%
Con Nd : 90%
ND
Heptinstalls Pathology of The Kidney
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
Grado de control metabólico?
 Investigar tendencia a la hiper o hipoglucemia
(hemoglobina glicosilada A1c y Automonitoreo
glucémico).
•
•
•
Objetivo ADA A1C <7 %.
< 6,5 %: diabetes tipo 1 y embarazo .
< 8%: antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de
vida limitada, adultos mayores y personas con
condiciones de comorbilidad.
 Evaluar factores de riesgo para inestabilidad
metabólica.
• A1C dos veces al año en control metabólico.
• Cada 3 meses si no están cumpliendo con los
objetivos glucémicos.
ND
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
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•
•
•
•
•
•
Presión arterial
La meta es una PA ≤ o = 130/80.
MAPA permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la estimación de
riesgo cardiovascular.
MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria (Ojo aumento
moderado de albuminuria).
IECA o ARA II son de preferencia, si la HTA es de predominio sistólico se
pueden combinar bloqueadores del calcio, en la IRC usualmente puede
requerirse furosemida.
No olvidar controlar en estos pacientes la PA sentado y de pie por el riesgo
de hipotensión ortostática asociada a neuropatía autonómica.
El control estricto de la presión arterial tiene alcances beneficiosos que van
más allá de la protección renal.
ND
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
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Cálculo del filtrado Glomerular
ND
IRC
ERC
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“Estadios de la ERC Propuestos por la
National Kidney Foundation”
Estadío
Descripción
FG
5
Insuficiencia renal
< 15 o diálisis
4
Severa caída del FG
15 – 29
3
Moderada caída del FG
30 – 59
2
Leve caída del FG y daño renal
60 – 89 + Prot
1
FG normal y daño renal
> 90 + Prot.
En FG normal sin daño (familiares de IRC,
riesgo ancianos, pacientes con DM e HTA)
> 90
N
D
Am J Kidney Dis, 2002
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Diagnóstico de albuminuria
ND
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•
•
•
•
•
Relación albuminuria / creatininuria
La presencia de microalbuminuria es el principal factor de riesgo para el
desarrollo de nefropatía diabética clínica.
Tiene un poder predictivo positivo para nefropatía de 80% y también de
enfermedad cardiovascular.
Es menos engorrosa que cualquier método que emplee recolección de orina
con buena predicción y exactitud.
Esta determinación debe realizarse al diagnóstico en DM2 y a partir de los 5
años desde el diagnóstico en DM1.
Los IECA y los ARA II (y los bloqueadores de la actividad de la reninaAliskiren) son los medicamentos más efectivos para controlar la
microalbuminuria y se recomiendan de inicio si no existen contraindicaciones.
ND
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
Tabaco
• En sanos el tabaquismo se encuentra asociado
a la presencia de proteinuria.
• En diabéticos tipo 2 con microalbuminuria la
cesación tabáquica disminuye la aparición de
microalbuminuria.
• Gran importancia en pacientes como estos que
tienen un altísimo riesgo de morbimortalidad
cardiovascular.
ND
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
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Neuropatía periférica y autonómica
• El examen físico neurológico cuidadoso permite sospechar o
confirmar su presencia.
• El pie diabético ocurre con mayor prevalencia en ND con uremia
• La neuropatía autonómica agrava el curso evolutivo con:
 Hipotensión ortostática,
 Neuropatía cardiaca,
 Vejiga neurogénica,
 Gastroparesia,
 Enteropatía.
ND
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
•
•
•
•
•
•
Enfermedad cardiovascular
DBT + ND  no siempre llegan a la IRCT debido a una mortalidad
cardiovascular de 50 a 77% a los diez años .
Descartar enfermedad coronaria en pacientes con ND (sintomatología
atípica o está incluso ausente).
Evaluar rutinariamente pulsos periféricos, más aun con compromiso renal
(alto grado de asociación).
La ateroesclerosis cerebral y los infartos cerebrales secundarios a esta
patología alcanzan también una mayor frecuencia y peor pronóstico en la
diabetes.
Es de gran importancia es evaluar el riesgo el riesgo CV global para
modificar aquellos factores que son modificables.
El AAS se recomienda en pacientes diabéticos tanto en la prevención
como en el tratamiento de la enfermedad coronaria .
N
D
LOGO
Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
Lípidos
• Alteraciones lipídicas  microalbuminuria + ND = efectos CV.
• En DM1 triglicéridos y colesterol aumentados
(no HDL) asociados a MAL.
• En DM2, el  de HDL disminuye incidencia de insuficiencia renal.
• Rosuvastatina eventos CV y PCR(u),
¿reducirá la MAL y la velocidad de progresión a la
IRCT en pacientes diabéticos y no diabéticos?
(faltan estudios).
• En1255 hemodializados no demostró mayores beneficios
cardiovasculares el agregar 20 mg de atorvastatina, lo que
seguramente es la consecuencia de actuar demasiado tarde.
ND
LOGO
Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
Retinopatía diabética
• El fondo de ojos es una oportunidad para evaluar directamente la
microcirculación para el control de la hipertensión y la nefropatía.
• La presencia de retinopatía se correlaciona con:
 duración de la diabetes,
 mal control glucemico,
 presencia de nefropatía,
 HTA mal controlada,
 enfermedad CV.
ND
• La ausencia de retinopatía en diabetes con daño renal
debería motivar el estudio de otras causas de nefropatía.
LOGO
Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutricional y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
LOGO
Estado nutricional y alimentación
• Sobrepeso y obesidad, (síndrome metabólico) estan
asociados a MAL.
• El control de la obesidad obtiene efectos benéficos en la
función renal (no existen estudios prospectivos).
• Evaluar cirugía bariátrica en deterioro de la función renal
asociado a diabetes con obesidad extrema (IMC > 40)
(se ha observado regresión de nefropatía inicial en
comunicaciones aisladas).
• La ingesta proteica debe aproximar 0.8 gr /Kg/dia.
• Restricción de sodio o potasio y proteínas o
suplementación alimentaria deben orientarse a las
circunstancias particulares de cada paciente.
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Que preguntas debe hacerce el
clínico ante un paciente diabético?
11.- ¿Cuándo
derivar?
1.- ¿Grado
de control
metabólico?
2.- ¿Presión
arterial?
10.- Estado
nutritivo y
alimentación
3.- ¿Tasa de
Filtración
Gomerular?
4.- ¿Relación
albuminuria/
Creatininuria?
9.- ¿Fondo de
ojos?
5.- ¿Hábito
Tabáquico?
8.- ¿Lípidos?
7.- ¿Enfermedad
Cardiovascular?
ND
6.- ¿Neuropatía?
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Consulte o derive al Nefrólogo
• IRC (FG < 60 ml/min).
• Hiperkalemia.
• Hipertensión y/o proteinuria no controlada.
• Etiología de la nefropatía no clara :
 sedimento urinario activo,
 ausencia de retinopatía,
 caída rápida de la tasa de filtración
glomerular.
ND
LOGO
Conclusiones
• La prevención es la base del control metabólico y de la
HTA.
• La detección precoz en etapa de microalbuminuria será el
siguiente objetivo
(retarda la progresión hacia una nefropatía establecida).
• Establecida la macroalbuminuria, hay evidencia en DBT2
con manejo adecuado puede retardar el paso a IRCT.
• La DM 2,es vista en primera instancia por el Clínico, luego
internista y diabetólogo y a continuación de acuerdo a sus
diferentes complicaciones por los distintos especialistas.
• La evolución del paciente se juega en la orientación
que recibe en primera visita
ND
Alcances de esta presentación
LOGO
Nefropatía diabética (ND)
1
2
3
Sin tratamiento el 80% de los DM1 desarrollan
microalbuminuria (300 mg/24h ó 200 µg/min ó 300 mg/g
de albuminuria/creatininuria en muestra
Aislada de la mañana)en un periodo de 10-15años.
“Complicación microangiopática que
afecta al 20-40 % de los diabéticos ”
“Hay evidencia que la prevención
e intervención terapéutica precoz y
eficaz es la medida más adecuada”
ND
Alcances de esta presentación
LOGO
Nefropatía diabética (ND)
4
5
 Más de 246 millones tienen DM, sin embargo
el dato más sorprendente es que se sospecha que
308 millones tienen TAG
Según la ADA 1/3 de DM2 ignora su presencia.
 En Argentina el 50% de DM2 desconoce enfermedad.
Argentina prevalencia aproximada del 6 al 8 % DM
6
Se trata 70% y un porcentaje elevado no alcanza
los objetivos terapéuticos adecuados.
40% DM 1 sin tratamiento adecuado desarrollan
ER alcanzando el estadio 5 ~ en 20 años.
ND
Año 2012 :7.000.000.000/ oficina censal de USA
Alcances de esta presentación
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Nefropatía diabética (ND)
7
En DM1 la ER es la principal causa de morbimortalidad.
La ND en países desarrollados es la 1* causa de ingreso a TSR.
8
9
Los DM 2, en cambio, desarrollan deterioro crónico de
la FR en un 20 a 40%. Para otros solo el 5 a 10%,
prevalencia muy variable según las etnias.
La prevalencia de ER dependerá de otros factores de
riesgo presentes : genéticos, duración de la DM,
niveles de hiperglucemia, hipertensión y dislipemia.
Obesidad y/o síndrome metabólico (SM).
ND
Año 2012 :7.000.000.000/ oficina censal de USA
LOGO
DEFINICIÓN DE ND
Aparición en un DBT de proteinuria
persistente (> 0,5 g/día), en ausencia
de otras causas de enfermedad renal.
Generalmente acompañada de HTA y
alteraciones micro – vasculares
asociadas a la diabetes mellitus.
La ND constituye una de las
complicaciones microvasculares más
ND
frecuentes, junto a la retinopatía y
la neuropatía periférica.
LOGO
Father of Nephrology
Richard Bright MD 1789-1858
• 1836 “ La ND es una
de las complicaciones
más graves de la DBT.
La proteinuria en
enfermos diabéticos
puede ser consecuencia
de una enfermedad
renal específica de la
diabetes”.
ND
LOGO
La diabetes mellitus
(Afecta 6 a 8% de la población mundial)
Grupo de personas de alto riesgo:
 aquéllas con antecedentes familiares,
 los obesos,
Primero
debemos
identificar
 mayores de 45 años,
los
grupos
de riesgo
 personas
con intolerancia
a la glucosa,
 hipertensos,
 hipercolesterolémicos y/o hipertrigliceridémicos,
 las mujeres que han padecido diabetes
gestacional,
ND
 aquellas que han tenido hijos de más
de 4,5 kg de peso en el nacimiento.
LOGO
¿ A esta altura , cual seria la pregunta?
¿Por qué sería tan deseable para los
Clínicos y nefrólogos reducir la
frecuencia de diabetes tipo 2?
LOGO
Sobrevida en diálisis por lugar de tratamiento
Promedios
42%
63%
Hull, Am J Kidney Dis 1990.
Charra, Kidney Int 1992.
ND
Data from Hull, AR, Parker, TF III, Am J Kidney Dis 1990;
15:375, Charra, B, Calemard, E, Ruffet, M, et al, Kidney Int
1992; 41:1286.
LOGO
Pacientes prevalentes al 31 de diciembre de cada año
Crecimiento de la población en diálisis Argentina
LOGO
30
25
20
15
10
5
0
12,9 13,7
14,9
16,4 17,6
Población en Diálisis
19,5
21,0
24,2 24,8
22,3 23,3
25,4 26,0 26,6
27,3
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
('000)
PACIENTES PREVALENTES PUNTUALES
AL 31 DE DICIEMBRE DE CADA AÑO
Asociación.
Regional de
Diálisis.
 Prevalencia:
 Incidencia:
 Tasa Anual Crecimiento:
~ 584 PPM / año
~ 95 PPM / año
6 al 8 % / año
Fuente: FMC
Argentina, 2009
# Pacientes
LOGO
IRCT. en Argentina
Total Ptes IRCT,
(Diciembre 2011) 25.800
DBT
●Incidencia: 36 %
●Prevalencia: 28%
2011
LOGO
IRC EVOLUCION DEL GASTO ANUAL (en U$D)
$18.000
$16.210
$16.000
$14.000
$12.000
$10.000
$8.000
$6.293
$6.000
$2.196
$4.000
$2.000
$357
FMC
$709
2003
$ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
sin Dialisis
ETAPA 5
Tiempo
LOGO
en
años
Historia natural de la nefropatía diabética
0
5
10
20
30
ERCT
Dx. 10 a 14
Nefropatía
preclínica
Nefropatía
temprana
Comienzo
proteinuria
Cambios
Hiperfiltración
Estructurales:
↑ EUA
↑ MBG
↑
↑ PA
↑ Mesangio
Semáforo
renal
↑ PA
Nefropatía
manifiesta
↑
Cr
↓
FG
FG
15ml´
TSR
ND
LOGO
Esto es predecible para la nefropatía
de la diabétes tipo 1, pero el semáforo
en cuanto a las posibilidades
evolutivas para la tipo2,
puede cambiar bastante
ND
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Diapositiva 1