LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS
Enfermedades vasculares
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Servicio de Hematología
Enfermedades vasculares
Clasificación(1)
1. Defectos en la estructura
 Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
 Otras angiodisplasias
 Displasias del tejido conectivo
 Púrpura vascular
2. Psicogénicas
Enfermedades vasculares
Clasificación(2)
3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y
Superficie
 “Sangrado fácil”
 Fragilidad capilar
 Púrpura senil
 Aumento de la presión endocapilar
 Alérgica (Henoch-Schonlëin
 Secundaria a drogas
 Secundaria en enfermedades sistémicas
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Definición. Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que
se caracteriza por un defecto en la
composición en la estructura de los vasos
sanguíneos, produciéndose pequeños micro
aneurismas. Posiblemente se pierdan las
fibras elásticas.

Se hereda en forma autosómica dominante.
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Cuadro clínico. Inicio de hemorragia en la 2a. y 3a décadas
de la vida. Los más comunes son epistaxis y
hemorragia del tubo digestivo. Puede “abrir”
como anemia ferropénica.
 Las lesiones son puntiformes, evanescentes
y se localizan en piel y mucosas. Más
frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y
lengua.
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Diagnóstico. Presencia de las teleangiectasias
 Presencia o no de anemia de tipo ferropénico
 Estudios de laboratorio normales
Tratamiento. Sintomático y de restitución
Enfermedades Vasculares
Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Definición. Enfermedad generalizada que afecta a vasos de
pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por
lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan
principalmente miembros inferiores y se puede
acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis o
sangrado de tubo digestivo.
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Etiología. Vasculitis aguda
 Suero heterólogo anti-endotelio ???
 Depósitos de IgA y C3
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico. Edad
 95% de los casos entre 2 y 12 años
 59% de los casos entre 15 y 30 años
 Sexo
 62% masculino
 32% femenino
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico.Lesiones en piel
 90% al momento del diagnóstico
 10% en el curso de la enfermedad
 43% presentan prurito
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Cuadro clínico.Complicaciones
 58% con dolor abdominal
 54% con artralgias
 26% con hemorragia gastrointestinal
 16% con hipertensión arterial
 13 % con hematuria
 8% con oliguria
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Diagnóstico. Historia de enfermedad previa viral o ingesta
de medicamentos
 Aparición brusca de las lesiones con o sin
complicaciones
 Estudios de laboratorio normales
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Tratamiento. Observación y reposo
 Con complicaciones
 Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo
de peso por 4 a 6 semanas
Enfermedades Vasculares
Púrpura de Henoch-Schonlëin
Enfermedades Plaquetarias
Clasificación(1)
Alteraciones de tipo cuantitativo
Trombocitosis
 Autónoma
 Trombocitosis esencial
 Policitemia vera
 Leucemia granulocítica crónica
 Metaplasia mieloide
 Mielofibrosis idiopática
Enfermedades Plaquetarias
Clasificación(2)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitosis
 Reactiva
 Enfermedad inflamatoria aguda y crónica
 Hemorragia aguda
 Enfermedades malignas
 Ejercicio
 Deficiencia de hierro
 Post-esplenectomía
Enfermedades Plaquetarias
Clasificación(3)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
 Trombocitopenia
 Disminución en la producción
 Aumento en la destrucción
 Secuestro
 Dilucional
Enfermedades Plaquetarias
Clasificación(4)
Alteraciones de tipo cualitativo
 Defectos en la adhesividad
 Enfermedad de von Willebrand
 Síndrome de Bernard-Soulier
 Defectos en la agregación
 Agregación primaria anormal
 Tromboastenia de Glanssman
Enfermedades Plaquetarias
Clasificación(5)
Defectos en la agregación (Cont...)
 Agregación secundaria anormal
 Enfermedad de la Poza de Almacén
 Enfermedad “tipo aspirina”
 Secundaria a efecto de drogas
 Defectos combinados
 Secundario a efecto de drogas
 Secundario a enfermedades sistémicas
Enfermedades Plaquetarias
Trombocitosis
Hallazgos característicos
 Aumento en el número de plaquetas con
morfología normal
 Tiempo de sangrado normal o prolongado
 Prueba del torniquete normal, usualmente
 Aumento en el desprendimiento eritrocitario al
observar el coágulo
 Anormalidades variables en la agregometría
plaquetaria
 TP y TTP normales
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Definición. Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado
por:
 Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente
 Púrpura: Síndrome hemorrágico mucocutáneo
 Ausencia de factores causantes de
trombocitopenia identificables
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Clasificación.
Aguda: remisión completa y sostenida a los
seis meses del diagnóstico

Crónica: remisión no alcanzada a los seis
meses del diagnóstico
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Patogenia. Auto anticuerpos IgG
 enfermedad viral previa?
 Auto anticuerpos?
 Vida media plaquetaria disminuida
 Aumento en la función medular
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Cuadro clínico.




Enfermedad previa en 80% de los casos
Síndrome hemorrágico trombocitopénicotrombocitopático
Ausencia de esplenomegalia
Trombocitopenia por laboratorio
Médula ósea normal o hipercelular
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Diferencias con la PTI aguda.



Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años
Sin antecedente de enfermedad viral previa
Más frecuente en la mujer (4:1)
Enfermedad crónica con exacerbaciones y
remisiones
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Diagnóstico.



Cuadro clínico sugestivo
Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de
esplenomegalia
Trombocitopenia con resto de la Biometría normal
Médula ósea normal o hipercelular
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Tratamiento. Aguda:
 Observación
 Esteroides
orales
 Crónica:
 Esplenectomía
 Danazol
 Inmunoglobulina
 Otros
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica


Enfermedad trombo hemorrágica descrita en
1925 por Mozchowitz
Ulltman y Amorosi (1966) describieron la
péntada clásica de:
 Trombocitopenia
 Anemia hemolítica microangiopática
 Signos y síntomas neurológicos
 Alteraciones en la función renal
 Fiebre
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
SUH epidémico de la infancia

Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli
0157:H7)
Síndromes del adulto

Idiopático

Asociado con otras condiciones

Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)

Embarazo

Inducido por drogas
•
Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel
•
Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C,
ciclosporina y pentostatina

TMO alógenico

Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia,
Antifosfolípidos)
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Casificación clínica


Aguda esporádica (adquirida)
Crónica recidivante (congénita)
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Fisiopatología(1).




Grandes multímeros del Factor von Willebrand
circulando
Secundarios a la deficiencia de una
“depolimeraza” plasmática
Causantes de la agregación plaquetaria in vivo
En pacientes con PTT se encontraron multímeros
gigantes circulando
En pacientes con PTT congénita hay ausencia de
la metaloproteína
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica




Fisiopatología(2).En pacientes con PTT aguda, se encontró un
anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
La “depolimeraza” se identificó como una
integrante de la familia de metaloproteasas
ADAMTS
Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
El factor von Willebrand (1)

Macromolécula de peso molecular de 300,000 d

Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena
subendotelial

Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas
plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3)

El depósito del factor es promovido por fuerzas de
“stress de flujo”

Su ausencia produce hemorragia
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Factor von Willebrand (2)

Sintetizado por el endotelio como un polímero
gigante (> 20 X 106 d)

En la circulación es fragmentado por una enzima
(depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la
ADAMTS13

La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843,
generando dímeros de 140 y 176 kd
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
ADAMTS13

ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease
with thrombospondin type 1 repeats,” con 19
componentes

Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34

Sintetizado en hígado como cimógeno

Concentración plasmática de 1µg/mL

Vida media de 2 a 3 días

Muy estable en circulación
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Estructura molecular de la ADAMTS13
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Papel de la ADMATS13
Enfermedades Plaquetarias
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1578)

30 pacientes con PTT

6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima

24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4
con moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)
Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998;339:1585)

37 pacientes con TTP

39 muestras de plasma en fase aguda

16 plasmas en remisión

76 plasmas normales

26/39 con inhibidor de tipo IgG
Descargar

LAS ENFERMEDADES HEMORRAGICAS