Clinica del Sol
Dra.Laporte Victoria
Agosto 2011
DEFINICION
 El termino EPI(enfermedad pelvica inflamatoria)
involucra a la infeccion de cualquier elemento del
tracto genital superior y estructuras adyacentes, es
decir, endometrio (endometritis), miometrio
(miometritis), ovarios (ooforitis-absceso
tuboovarico)Tej.Cel. Pelviano, parametrios
(parametritis), peritoneo (pelviperitonitis)y vasos
pelvianos.
EPIDEMIOLOGIA
• Todos los días, casi un millón de persona contraen una
infección de transmisión sexual.
- Entre las mujeres, las infecciones gonocócicas y
clamidianas no tratadas pueden dar lugar a enfermedad
pélvica inflamatoria hasta en un 40% de los casos. Uno
de cada cuatro de esos casos provoca infertilidad.
- A nivel mundial, hasta 4000 recién nacidos quedan
ciegos cada año como consecuencia de infecciones
oculares atribuibles a infecciones gonocócicas y
clamidianas maternas no tratadas (La Estrategia mundial de prevencion y
control de las infecciones de transmision sexual 2006-2015. OMS)
• Muchas EPI son oligosintomaticas(Chlamydia) por lo que
su diagnostico se realiza luego por las secuelas como
esterilidad, EE o dolor cronico pelviano, por lo que se
incurre en un 30% de falsos negativos o positivos.
• En USA hay mas de 1 millon de casos nuevos anuales, de
los cuales 250.000 son hospitalizados generando unas
150.000 intervenciones quirurgicas por ano.
• En Francia se reporta una incidencia de EPI de 1,3% de sus
mujeres con edades de entre 15 y 44 anos. (Gori)
• Cifras globales dicen que 3 al 6% de EPI pueden
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•
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•
•
desarrollar un ATO.
Un 15% de EPI no responde al tto primario.
Un 25% presenta recurrencia aumentando el dano tisular
en cada episodio.
Un 20% termina con dolor pelviano cronico o
dispareunia.
Luego de un primer episodio el 15% de las mujeres
presenta infertilidad, 2 episodios 25% y 100% de las
pacientes que sufrieron 4 episodios.
Luego de EPI el riesgo de EE aumenta 5 a 7 veces. (Perez
Sanchez)
FACTORES DE RIESGO
• Edad: mujeres jovenes entre los 15 y los 35 anos.
• En mujeres menopausicas los abscesos tuboovaricos
relacionados con el uso por mas de 10 anos del DIU sin Cu.
• Conducta sexual: Inicio precoz de las Rel. Sex. Varias
parejas sexuales. Alta frecuencia coital. Coito durante la
mestruacion. Mas de 3 parejas en los ultimos 6 meses. Mas
de 2 parejas en el ultimo mes.Mas de 5 coitos semanales.
• Tabaquismo
• Estado civil: Tienen mayor riesgo las mujeres separadas,
luego las solteras y por ultimo las casadas.
Mayores de 35 anos y drogadictas tienen riesgo
aumentado de tener EPI severa o requerir cirugia.
 DIU: se lo relaciona con EPI por el cambio de hábitos
sexuales y el momento de su inserción y extracción .
 DIU con Cu tiene un efecto protector.
 DIU con Levonorgestrel tiene una tasa menor de EPI que
otros endoceptivos.
 Riesgo de EPI en mujer multípara con DIU y monogama es
igual que la que no usa DIU.
 Usuarias de ACO tienen menor incidencia de EPI por
menos susceptibilidad de las mucosas a la invasión por
Chlamydia.

(Perez Sanchez)
CLASIFICACION
-EPI según su evolucion
---Crónica (TBC, micosis,parasitos)
---Aguda (bacterianos)
-EPI según su etiología
---Exógeno (sexualmente o iatrogenica)
---Endógena
-EPI según su origen
--- Primaria o ascendente
--- Secundaria o por contigüidad
-EPI según hallazgos laparoscopicos
(Criterios de Hager.) Grados de severidad
LEVE: Trompas libres y permeables, solo eritematosas y
edematosas, sin exudado purulento.
MODERADO: Se agrega trompa no permeable, difícil de
movilizar por el edema, material purulento en superficie
o saliendo del ostium.
SEVERO: Piosalpinx o complejo tuboovarico.
LEVE
MODERADA
SEVERA
Según su estadio clinico
 Grado I: Salpingitis y/o endometritis sin reacción
peritoneal.
 Grado II: Salpingitis CON reaccion peritoneal, sin
masas anexiales
 Grado III: Absceso Tuboovarico o absceso central del
ovario.
 Grado IV: Peritonitis difusa.
Etiopatogenia
 Vía canalicular: Germenes que van
ascendiendo desde el cervix hasta la región
ampular de las trompas.
 Vía linfática: Microorganismos ascienden por
los vasos linfáticos desde la región cervical y
cavidad uterina hacia los ganglios pelvianos, lig
ancho, ovarios y trompa por su sup. peritoneal,
produciendo perisalpingitis (perez sanchez)
 Vía hematina: Tromboflevitis pelviana,
embolias septicas (gori)
 Bacterias producen inflamación y edema de mucosa




produciendo isquemia en la microcirculacion.
Ambiente anaeróbico con disminución del potencial
redox, proliferan bacterias anaeróbicas que forman
microabsesos. Ruptura de la MB, fibroblastos que
forman tej cicatrizal (obstruccion de la luz).
Alteración de la serosa, llega pus desde la región
ampular a la cavidad peritoneal o transtubaria.
Adherencias. Tendencia a EE posterior.
Pus en cavidad se acumula en fondo de saco
rectovaginal dando un absceso del Douglas.
También el pus provoca adherencia entre trompa,
ovario, intestino, epiplon, vejiga, etc… constituyendo el
ATO.
Liquido purulento que se desplaza por las correderas
parietocolicas hasta el espacio subdiafragmatico,
produciendo abscesos subfrenicos o Sd. De HughFutz-Curtis
Agentes etiologicos
• De transmisión sexual
• – Neisseria gonorrhoeae (7al 60% perez Sanchez)
• – Chlamydia trachomatis (17 al 28%)
• – Micoplasma genitalium (5 al 17%)
• No transmisión sexual (flora vaginal) (EPI no chlamidica no gonococica)
•
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•
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•
•
– Anaerobios
– Vaginosis Bacteriana (GAMM Gardnerella vaginalis,anaerobios, mobiliincus
mycoplasma)
– Strepto
– Staphylo
– E. coli
– H influenzae
• Otros
•
•
•
– CMV
– HSV
– Ureaplasma urealyticum
-”Clinical presenteation of Mycolplasma genitalium infection versus Neisseria gonorrhoeae infection among women with
pelvic
•
inflammatory disease.” Clin Infect Dis 48:41-47;2009
Neisseria Gonorrhoeae
 Anaerobica, inmovil, G-, forma de granos de
café, diplococos. Al ser fagocitada por PMN en
el pus, se encuentran intracelulares.
 Muy sensible a la desecación.
 Predilección por epitelio cilíndrico y de
transición.
 Vulva y vagina son resistentes a la invasión.
 Dificil de cultivar. Se lo puede detectar por
PCR.
 Asociado a Sd. de Futz Hugh Curtis al igual
que Chlamydia.
Neisseria Gonorrhoeae
Neisseria Gonorrhoeae
Chlamydia
trachomatis
Parasito intracelular que necesita ADN, ARN y ATP del huésped.






Intracelular.
Induce rta. Inmunitaria mediada por Ac y linfocitos T.
Su interacción con el huésped es de tipo parasitario y termina
generalmente con su destrucción.
Predilección por epitelio cilíndrico, con un receptor especifico
en la membrana para Clhamydia. Se lo halla en endocervix.
El Cuerpo Elemental (CE) ingresa al citoplasma y se unen
formando un fagosoma el cual evade la rta. Inmunitaria. Se
hace metabolicamente activa y se replican dentro de la cel
denominándose cuerpo reticulado (CR).
Cuerpo de Inclusión (CI) se denomina cuando desplaza al
núcleo de la célula.
Cuando se rompe la pared destruyendo la cel huésped libera de
100 a 1000 CE infectantes que infectaran otra célula.
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis-Clue cell
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis
Muestras para cultivo son de endocervix o por VLP.
Cultivo caro y engorroso. Tarda 7 días.
 Se utilizan técnicas inmunologicas.
 La mas importante es PCR dirigida a la detección de
ADN de Chlamydia.
 Sd de Futz Hugh Curtis
 Capacidad de producir EPI asintomatica.
 En pacientes con infertilidad es frecuente aislar
Chlamydia desde muestras de trompas. También
asociada a EE.
 Los ttos ATB deben ser de 7 días mínimo para cubrir
por lo menos 2 ciclos vitales (48 a 72hs c.u)
Mycoplasma
 Tres son de importancia: Mycoplasma
Hominis, Ureaplasma Urealiticum y
Mycoplasma Genitalium.
 Son un organismo intermedio entre bacteria y
virus. Resistentes a penicilina.
 Intracelulares, pero pueden crecer fuera de la
célula. Colonias con aspecto de huevo frito.
Sensibles a la desecación se toma muestra con
hisopo y se debe sembrar inmediatamente.
 Algunas evidencias lo relacionan con EPI.
Mycoplasma
Son importantes para EPI:
Neisseria
Chlamydia
Neisseria
Chlamydia
Neisseria
Chlamydia
Clínica
Anamnesis:
Dolor de comienzo insidioso en una o
ambas FI o hemiabdomen inferior que se mantiene
en intensidad. A veces episodios colicos.
De inicio brusco cuando pasa material purulento
desde la región ampular al fondo de saco, puede
irradiar hacia el recto.
En FID simula apendicitis. En FII simula diverticulitis.
Dolor en HDer Dx. difirencial con colecistitis, hepatitis o
neumonía de base derecha.
Ex. Físico:
Fiebre, hipotension, taquicardia, taquisfigmia, sudoracion, etc.
TV bimanual: dolor a la movilización de cervix. Fondo de saco
ocupado. Sensibilidad a la movilización del útero. Reconocer
adherencias a estructuras vecinas. Buscar masas anexiles (se
moviliza la masa y también el cuerpo)
Especuloscopia: cuello hiperémico que sangra al colocar el
especulo. Presencia de flujo purulento.
Criterios
mayores
y
menores
CRITERIOS MAYORES
 Sensibilidad a la palpación con o sin Blumberg.
 Sensibilidad anexial al tacto vaginal
 Sensibilidad a la movilización del cuello o el útero
CRITERIOS MENORES
 Tº mayor a 38º C
 Descarga vaginal o cervical mucupurulenta
 Mas de 10 PMN x campo de flujo
 Leucocitosis mayor a 10.000
 VSG y PCR aumentadas
 Infección documentada por Neisseria o C. trachomatis
 Gram del extendido cervical con Diplococos G- intracelulares
 Liquido peritoneal por culdocentesis alterado
Para diagnóstico se necesitan
Los 3 mayores (Dolor x 3) mas un menor
Recomendado por la CDC 2006. Williams de ginecología.
Ecografía
En las primeras etapas se presenta masas pelvianas
de limites poco definidos con respecto al útero,
algunas zonas eco neg. En etapas tardías abscesos y
Adherencias. Si hay resolución de la EPI la
desaparición de la imagen ecográfica demora de 6 a 8
semanas.
Culdocentesis
Cuando se observa líquido en fondo de saco de
Douglas por ecografía siendo la culdo tanto Dx como
Terapeútica.
Laboratorio
-Leucocitosis que puede llegar a 20.000/mm3
-Eritroasedimentación mayor de 60mm en 1º hora.
-PCR (vida media corta de 6 a 8 horas). Valor diagnostico
con valores que superan los 60 mg/L. (buena respuesta
clinica cuando desciende un 20% dia)
Laparoscopia
Por su costo no se emplea de rutina, tiene
indicaciones precisas:
* Cuadro clínico sin fiebre.
* Si no hay signos peritoneales.
* Recurrencia de un cuadro que fue tratado
como
* EPI sólo por la clínica.
* Presencia de EPI en Ptes sin actividad sexual
en
* los últimos 6 meses.
Tratamiento
(William Gineco)
 La EPI puede ser tratada de manera ambulatoria.
 Se tomara como criterios para internar a las pacientes y









realizar tto. EV cuando:
Hubo mala rta. Al tto ambulatorio no produciendo mejoria
luego de 72hs.
Temperatura mayor a 38G
Diagnostico incierto o con posible necesidad de resolucion
quirurgica.
Pacientes portadoras de DIU.
Sospecha de absceso tuboovarico.
Compromiso del estado general o hemodinamico.
Paciente embarazada o inmunodeprimida.
Paciente que no puede cumplir con el tto.
Paciente adolescente.
Indicaciones medicas:
1) Nada por Boca
2)Hidratacion parenteral
3) Reposo absoluto en cama, posicion semisentada.
4)Antipireticos del tipo del AAS y paracetamol, metodos
fisicos. (Dipirona puede causar hipotension o hipotermia).
5) Dolor tratarlo con morfinicos (por su baja accion
antiinflamatoria)
6)ATB
 Tto oral: en cuadros leves a moderados. Recordar su
origen polimicrobiano principalmente anaerobico.
Doxiciclina para tto de Chlamydia en TGSup.
Ciprofloxacina 500mg mas Metronidazol 500mg cada 12hs
10 dias.
Amoxicilina mas clavulanico 1gm cada 12hs 7 dias mas
Doxiciclina 100mg cada 12hs 14dias
Cefalo 3raG monodosis parenteral mas antianaerobico
(metronidazol) mas Doxiciclina 100mg cada 12hs 14dias
Tto. Hospitalizadas:
Ciprofloxacina 200mg EV cada 12hs mas Metronidazol
500mg EV cada 8hs durante 48hs. Luego continuar por
VO 10 dias.
Ampicilina mas Sulbactam 1,5gm o Amoxi clavulanico
cada 6 hs EV 2 o 3 dias. (Continuar VO 5 dias mas) Mas
Doxiciclina 100mg cada 12hs VO 10-14 dias.
Cefalo 3raG monodosis parenteral 2 o 3 dias mas
Metronidazol EV mas Doxiciclina 100mg cada 12hs 1014dias
 Tto empirico de la pereja sexual con Azitrimicina 1gm
monodosis.
Tratamiento quirurgico
 Se realizara en aquellas pacientes en las cuales no tuvo
éxito el tto medico y se presume la presencia de
absceso pelviano.
 Paciente con signos de absceso pelvico.
 Peritonitis difusa.
Secuelas de EPI
 Esterilidad
 Embarazo Ectopico
 Dolor pelviano cronico con o sin dispareunia.
(Proporcional a las adherencias).
 Predisposicion a las recurrencias un 25% de las veces.
Prevencion
 Evitar las ETS con uso de preservativo.
 Disminuir los habitos sexuales de riesgo.
 Diagnostico y tratamiento precoz.
MUCHAS GRACIAS
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