INFECCION SEPSIS y
CHOQUE SEPTICO
REPASO Y ACTUALIZACION
Dr. Carlos de la Cruz Estrada
Jefe del Dpto. de Cirugía
Facultad de Medicina U A G
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
Choque Séptico, es la principal causa de muerte en UCI.
Anualmente ocurren(U. S.) 300.000 a 500,000 casos de Sépsis.
40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO.
De éllos a pesar de las nuevas y agresivas terapias :
fallecen del 50 al 80 %
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
Factores que han incrementrado su incidencia : (1)
*Aumento en la supervivencia de pacientes predispuestos a
padecer sepsis :Neonatos, ancianos y pacientes con diabetes,cancer....
*Mayor uso de dispositivos invasivos,prótesis,sondas,catéteres.
*Trasplantes (terapia inmunosupresora)
*Enfermedades Inflamatorias.
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
Factores que han incrementrado su incidencia : (2)
*Terapia oncológica,Quimio y radioterapia agresivas
*Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la
sobrepoblación de cepas resistentes y agresivas).
*Infeccción por gérmenes de hospital
INFECCION :
Respuesta Inflamatoria del organismo a la
presencia anormal de Microorganismos
en tejidos del hospedero normalmente
considerados como estériles.
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION :
1.-BARRERAS MECANICAS
2.-DEFENSAS CELULARES
3.-DEFENSAS HUMORALES
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION
1.-LAS BARRERAS MECANICAS
a) LA PIEL INTACTA :
QUERATINIZADA;
pH; GRASA ;
FLORA AUTOCTONA;
b) LA CAPA MUCOSA :
SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph.
ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO;
MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETC
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
BARRERAS MECANICAS
PIEL Y MUCOSAS
RUPTURA DE LAS
BARRERAS
MECANICAS
DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION
2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP.
INFLAMATORIA)
LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE :
a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis)
b) SISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.( “
“)
c) LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotóxicos y NK)
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION
3.- DEFENSAS HUMORALES :
a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización)
b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxisCitoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular
Y DEL SISTEMA DE CONTACTO
( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas )
INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO
COMPONENTE
HUMORAL
INMUNIDAD MED.
POR CELULAS
SISTEMA
COMPLEMENTO
FAGOCITICO
RESPUESTA
INFLAMATORIA
( VASCULAR
CELULAR
HUMORAL)
CONTENCION Y RESOLUCION
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL
HOSPEDERO POR :
DESNUTRICION
INMUNIDAD
CELULAR
INMUNIDAD
HUMORAL
INFECCION
CATABOLIA
BALANCE (-) DE N
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL
HOSPEDERO POR :
TRAUMA-CIRUGIA
ESTADO
ESTADOCATABOLICO
CATABOLICO
INMUNIDAD
CELULAR
DESNUTRICION
INFECCION
INMUNIDAD
HUMORAL
DEFINICIONES :
La Respuesta Inflamatoria del organismo, consecutiva
a la agresión por diferentes noxas, ocasiona varios
procesos patológicos relacionados, cuya nomenclatura
se ha actualizado:
Bone RC. Definitions for Sepsis/MODS
CHEST(1994)101:1644-52
S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO
BACTEREMIA :
Presencia de Bacterias Viables en la sangre.
De la misma manera se describen :
VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
, etc.
SIRS:
“SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA”
“Respuesta Sistémica Inflamatoria a una variedad
de agresiones clínicas severas”
Expresa clínicamente,la presencia de una
Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada,
independientemente de la causa productora.
INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)
SIRS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Se manifiesta por dos o más de las condiciones siguientes :
1) Temperatura > de 38ºC o < 36ºC.
2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min
3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO2 < 32
4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%“Bandas”
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)
AGRESIONES NO INFECCIOSAS
QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS:
1.- Pancreatitis
2.- Isquemia
3.- Politrauma (lesión tisular)
4.- Choque hemorrágico
5.- Lesión orgánica inmunológica
6.- Administración de mediadores del proceso
inflamatorio como TNF y otras Citocinas.
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)
SEPSIS:
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA A LA INFECCIÓN
( Documentada
por hemocultivo o evidencia de un foco séptico )
Manifestada por dos o más de las siguientes condiciones :
1) Temperatura > de 38 ºC o < 36ºC.
2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.
3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO2<32 Torr.
4) Leucocitosis >12,000 o <4,000 o >10% de“Bandas”
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)
-
TRAUMA
BACTEREMIA
QUEMADURAS
FUNGEMIA
I NFECCION
VIREMIA
SEPSIS
SIRS
PANCREATITIS
PARASITEMIA
OTROS
SEPSIS SEVERA:
SEPSIS que se acompaña de:
1.- Disfunción Orgánica.
2.- Hipoperfusión
3.- Hipotensión.
La Hipoperfusión puede incluir entre otras alteraciones:
1.- Acidosis láctica.
2.- Oliguria.
3.- Alts. del Estado Mental.
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
( D E FI N I C I O N E S )
Las principales complicaciones/secuelas
de la SEPSIS son:
CHOQUE SEPTICO.
S I R P A.
C I D.
MODS.
(El principal efecto deletéreo de la Sepsis proviene màs de la
propia respuesta del
infección misma).
INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO
organismo a la infección, que de la
CHOQUE SEPTICO ( IDENTIFICACION - SECUENCIA )
A) BACTEREMIA
(G(-), G(+), Hongos)
B) SIRS/SEPSIS
Fiebre o Hipertermia.
Alteraciones Metabólicas
C) SEPSIS SEVERA
Disfunción Organo-sitémica.
Leucocitosis - Leucopenia.
D ) CHOQUE SEPTICO
Hipoperfusión Tisular
> Indice Cardiaco
< Resistencia vascular
E) MODS
Disfunción de uno o más órganos y sistemas
F) FOM
Falla de uno o más órganos y sistemas
G) MUERTE
CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO:
1.- Infección Bacteriana (documentada o evidencia clínica
de un foco séptico).
2.- Vasodilatación periférica.(piel “rosada”)
3.- Fiebre > (38ºC) o < 36ºC
4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000.
5.- Disminución de la TA Sistólica > 90mmHg ( e IC )
6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 Hs,
después de una correcta reposición de volumen intravascular.
7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - (Presencia-Dímero D)
8.- Oliguria ( < 20ml / hr)
9.- Alteraciones Mentales (Confusión).
CHOQUE SEPTICO
CRITERIOS HEMODINAMICOS:
1) Aumento del Gasto Cardiaco
2) Aumento del Indice Cardiaco
2) Abatimiento de la TA M y de la
Resistencia Vascular Periférica
3) Vasoconstricción Esplácnica y Pulmonar
4) Reducción de la diferencia de
oxígeno Arterio- Venoso.(en venas pulmonares)
( A pesar del estado de circulación hiperdinámica y adecuado DO2,
el consumo corporal total de 02 (VO2), está disminuido en relación
a los elevados requerimientos metabólicos =>40% ).
VIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUE
Séptico
Disminución
RVS
Cardiogénico
Disfunción
miocárdica
Daño
miocárdico
10% descompensada
90%
compensada
MalaDistribución del Flujo
Gasto C.
Alto o N
Obstructivo
Taponamiento
pericárdico
Reducción
del llenado
Hipovolémico
Hemorragia
Reducción de
la precarga
Reducción de
la función
sistólica
Bajo-Gasto
cardíaco
Disminución
de la PAM
CHOQUE
Hipoperfusión
tisular
MODS :
“SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE”
Denota la presencia de una alteración funcional en un
órgano o sistema (en un paciente agudo),de tal
magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida
sin intervención.
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)
MODS
Implica una progresiva y/o secuencial disfunción
órgano/sistémica individual, que habitualmente ocurre
en el orden siguiente ,
Disfunción :
a) Pulmonar
e) Digestiva
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
b) Hepática
f) Hematológica
c) Renal
g) SNC etc.
DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS :
DISFUNCION
RESPIRATORIA
Hipo o Taquipnea. Hipercapnea
Aumento de la Diferencia
alveolar / arterial de O2.- SIRPA
DISFUNCION HEPATICA
Ictericia-Coagulopatía. EPS
DISFUNCION
RENAL
Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36
mmol.Creatinina sérica elevada.
>310mcrmol/L
DISFUNCION G I
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
Hemorragia GI. Ileo
DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS
DISFUNCION
HEMATOLOGICA
Leucopenia-Plaquetopenia
Anemia - C I D
DISFUNCION
CARDIOVASCULAR
Hipotensión Art. Taquicardia .
o fibrilación ventricular.
DISFUNCION
NEUROLOGICA
Nivel de Conciencia alterado
E.Glasgow < 6
INFECCION Y SEPSIS
BACTERIAS
SEPSIS: SECUENCIA
CLINICA
INFECCION FOCAL
BACTEREMIA
SEPSIS
SEPSIS, MAS AL MENOS
UNO DE LOS SIGUIENTES:
* CAMBIOS MENTALES
* HIPOXEMIA
* LACTATO EN PLASMA
* OLIGURIA
SINDROME DE SEPSIS
MAS:
HIPOTENSION O POBRE
LLENADO CAPILLAR.
QUE TARDA MAS DE 12 H.
A PESAR DE LIQS. IV. Y
QUE REQUIERE APOYO
VASOPRESOR
SINDROME DE
SEPSIS SEVERA
SHOCK SEPTICO
TEMPRANO
SHOCK SEPTICO
REFRACTARIO
MODS
R. I. P.
EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION
MAS :
* HIPERTERMIA / HIPOTERMIA
* TAQUICARDIA
* TAQUIPNEA
* ALTERACIONES EN FORMULA B.
SINDROME DE SEPSIS
MAS :
HIPOTENSION O POBRE
LLENADO CAPILAR QUE
RESPONDE PRONTAMENTE
A LIQUIDOS IV. Y/O INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS
CUALQUIER COMBINACION DE:
* CID
* SIRPA
* INSU.F RENAL AGUDA
* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA
I
Erradicar
Microorganismos
II
Neutralizar
Toxinas
Microbianas
III
Modular
los
Mediadores
Efectos Directos
al Miocardio
Nido de
Infeccion
Torrente
Sanguíneo
(Bacteremia)
Mediadores
Liberados
Depresión de FE
Dilatación VI
Baja Distensibilidad
TNF
IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12
Abscesos
Productos- Bacterianos
Complemento
Celulitis
( endotoxinas,
Endorphinas
Endocarditis
exotoxinas,
Eicosanoides
Peritonitis
peptidoglycanos )
O-2 . . PAF
Pneumonitis
Hongos
Endotelina
Pielonephritis
Protozoarios
Oxido Nítrico
Virus ?
HWK
Efectos
Pulmonares
y
Periféricos
Vasoconstricción
Vasodilatacíón
IV.- Apoyo Vital
en Cuidados
Intensivos
Insuficiencia
Circulatoria
*Mala distribución
del torrente Sang.
* Reducción / RVS
* Reducción / VO2
*Acidemia Láctica
Severa
Disminución
de la
Resistencia
Vascular
Sistémica
Hipotensión
Refractaria
R.I.P.
20%
Severa
Depresión
Miocárdica 5%
Disfunción
Orgánica
Múltiple 25%
50%
Falla
Orgánica
Múltiple
Reversión de la
Hipotensión
Recuper.
Miocárdica
Recuperación
Sistémica
Multiorgánica
VIVOS
PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO)
I.-MANEJO HEMODINAMICO
1.- Infusión rápida de volúmenes (Ringer Lactado)
35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua.
2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusión de
DOPAMINA a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto.
3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA
a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto.
( Mantener Dopamina a “dosis Renal” 5 mcgrs.Kg. minuto)
CHOQUE SEPTICO
( Continúa
Protocolo de Manejo Hemodinámico)
4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15,
Instalar Sonda de Swan-Ganz y continuar infusión de
líquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP.
5.- Si continúa la resistencia a elevación del Débito Cardíaco,
infundir DOBUTAMIDA a dosis crecientes 5 a 20 mcgrs./Kg./min.
CHOQUE RESUELTO:
a) TA sistólica > 100 sin Norepinefrina.
(Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal)
b) Disminución del lactato < 2.5 mEq./1
CHOQUE SEPTICO ( CONTINÚA MANEJO )
II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.(Casi siempre Empírica)
a) Dosis altas del antibiótico que cubra el
mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina
b) Combinación de dos ó 3 para buscar
efectos sumativos y mayor cobertura.
(Cefalosporina III + Metronidazol)
(Ampi - Genta - Metro).
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY)
I.-COMBINADOS :
a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina)
b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3ª G.
c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal)
II.-AGENTES UNICOS:
A) Infecciones de gravedad moderada :
a) Cefoxitin
b)Cefotetan
c) Cefmetazole
b) Ticarcilina/Ac.Clavulánico
e) Cefpiroma
B) Infecciones Severas :
Imipenem / Silastina
III.- MANEJO QUIRURGICO
= ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS=
En abdomen :
a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo)
b) Debridación y drenaje de Abscesos
peritoneales (Sepsis Intraabdominal).
c) Debridación de abscesos en otras regiones
CHOQUE SEPTICO
( MANEJO INMUNOLOGICO )
“El uso oportuno de los moduladores inmunológicos
de manera combinada, protege al organismo de la
acción nociva de la Cascada de los Mediadores de la
Inflamación desencadenada durante la Sepsis y el
Choque Séptico.”
CHOQUE SEPTICO ( MANEJO )
IV.-APOYO INMUNOLOGICO
1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ):
= Anti T N F :
= Anti Interleucina -1
2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ):
=Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina.
3.- Anticuerpos antagonistas a:
- Factor activador de Plaquetas ( PAF )
- Tromboxano A2 y AT-III
CHOQUE SEPTICO
V.-OTROS MANEJOS. (?)
1.- Descontaminación del Intestino
2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento.
3.- Inhibidores de la Inflamación: Ibuprofen.
4.- Moduladores de la Coagulación: Antitrombina III.
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