INFECCIONES
RESPIRATORIAS EN
EMERGENCIA
Dr. Fernando Tazza Quiroz.
Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos
HNERM.
Medicina de Emergencias y Desastres
Medicina Interna .
UNMSM.
Noviembre 2008
PERU
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NEUMONÍAS.
Concepto.
• Inflamación del parénquima distal a los bronquiolos
terminales.
• Entre sus características se encuentran:
- es aguda
- cursa con condensación radiológica
- existe un agente infeccioso.
• No es un proceso único, es un grupo de infecciones
causadas por distintos gérmenes.
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NEUMONÍA
ESQUEMA CENTRAL
Neumonía
I. Neumonía adquirida en la comunidad:
A. Típica
B. Atípica
II. Neumonía hospitalaria o nosocomial.
III. Neumonía Asociada a EPOC
.
IV. Neumonia Asociada a Ventilador .
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NEUMONÍA
ETIOLOGÍA.
La incidencia de estos gérmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en
situaciones clínicas especiales, varía por otros factores:
1. Edad:
Niños:
Virus: sincitial respiratorio, gripe, sarampión.
Estafilococo dorado.
Neumococo .
Hemophilus Influenza .
Micoplasma .
Adultos jóvenes (menores de 30 años):
Micoplasma .
Neumococo .
Gripe .
Adultos Mayores :
Neumococo .
Micoplasma
Ancianos :
Neumococo .
Hemophilus Influenza .
Gram. Negativos Aerobios .
Estafilococo Dorado .
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NEUMONÍA
ETIOLOGÍA.
•
2.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:
Neumococo
Hemophilus.
•
3.- Otras etiologías de neumonía atípica:
Coxiella burnetti; fiebre Q
Chlamydia psitacci
Legionella pneumophila
•
4.- Alcohólicos :
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Neumococos .
Anaerobios .
Hemophilus .
Klebsiella .
Tuberculosis .
NEUMONÍAS
Etiología
• 5.- Neumonía asociada con la infección por VIH:
Pneumocystis carinii
M. tuberculosis
S. pneumoniae
H. influenza
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NEUMONÍAS.
Etiología.
• En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra
etiología específica.
• En cerca de la mitad de las neumonías adquirida en la comunidad, el germen causante es S.
pneumoniae.
• M. pneumoniae, es más frecuente en adultos
jóvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %.
• Ch. pneumoniae, se comporta como endémico
y epidémico en el 4 al 19 %. Su importancia real
no está aclarada.
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NEUMONÍAS.
Etiología.
• L. pneumophila, varía mucho, del 15 al 28% en
pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en
tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes
epidémicos por contaminación de sistemas de refrigeracion y depósitos de agua. Los casos esporádicos se
dan en enfermos crónicos, fumadores, en tratamiento
corticoideo y ancianos.
• C. burnetti, fiebre Q.
• H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con
otra enfermedad de base como EPOC.
• Gram. negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes
ingresados por procesos crónicos y ancianos asilados.
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NEUMONÍAS
Etiología
• Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus
sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En niños, suelen producir
epidemias invernales.
• Los virus de la gripe y del sarampión tienen un importante
papel en la infección bacteriana 2ª por:
- S. pneumoniae
- S. aureus
- H. influenzae
en pacientes con enfermedades crónicas.
En general ante una neumonía de la comunidad, hay que tener en
cuenta al neumococo y la situación epidemiológica local. En
ingresados, las atípicas pueden llegar al 40-60% del total.
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FACTORES PREDISPONENTES
1.- Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar .
2.- Aspiración de secreciones .
3.- Inhalación de aerosoles contaminados .
4.- Diseminación hematógena .
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VIAS DE DISEMINACION
BACTERIANA
Las bacterias se diseminan por:
1.- Diseminación broncógena
2.- Diseminación hematógena
3.- diseminación por contigüidad
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NEUMONÍA
PATOGENIA.
Aspiración
Micro aspiración + fallo en las defensas del pulmón
Neumococo
Estafilococo
Estreptococo
Meningococo
Gérmenes Gram. negativos
NEUMONÍA BACTERIANA
CLÁSICA
Gran aspiración por fallo del cierre glótico :
Anaerobios
Neumonía por aspiración
Absceso de pulmón
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NAC
FACTORES PREDISPONENTES:
a.- Edad del paciente: mayor 65 años .
b.- Antecedentes de Tabaquismo .
c.- Infecciones Virales .
d.- Antecedentes de Bronco aspiración .
e.- Otras patologías Pulmonares :
EPOC
BRONQUIECTASIAS
NEOPLASIA PULMONAR
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NEUMONÍA
ETIOLOGÍA.
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad :
Patógenos comunes
Patógenos no habituales
S. pneumoniae
Legionella pneumophila
M. Pneumoniae
H. influenzae
Chlamydia pneumoniae
Enterobacterias
Coxiella burnetti
Flora saprofita bucal
Chlamydia psitacci
Moraxella catarrhalis
Virus respiratorios
S. Aureus
Mycobacterium tuberculosis
Oportunistas
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Gérmenes habituales
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NAC- Presentación Clínica N. típica
1.- Tos en accesos
2.- Expectoración muco purulenta
3.- Sangrado de la vía aérea
4.- Dolor toráxico tipo pleurítico
5.- Datos de insuficiencia respiratoria
6.- Hipertermia y mal estado general.
7.- Hipotermia .( ancianos) .
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NAC- Presentación clínica N. atípica
1.- Cefalea .
2.- Febrícula.
3.- Mal estado general .
4.- Debilidad generalizada .
5.- Tos por tosiduras aisladas .
6.- Escasa expectoración .
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NAC- Exploración Física.
1.- Hipertermia
2.- Aumento del trabajo respiratorio
3.- Cianosis
4.- Estertores crepitantes
5.- Bronco espasmo
6.- Sindrome de condensación pulmonar
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EXAMEN FISICO
La exploración torácica da un sindrome de
condensación:
1.- Inspección torácica normal .
2.- Aumento de Vibraciones Vocales .
3.- Matidez a la percusión .
4.- Aumento de Ruidos Respiratorios,
estertores crepitantes y bronco espasmo.
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NAC- Exámenes de Laboratorio
1.- Hemograma.
2.- Glucemia, creatinina.
3.- Electrolitos séricos.
4.- Pruebas de función hepática
5.- Gasometría arterial
6.- Cultivo de expectoración.
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NEUMONÍA
Radiología:
1.
2.
3.
Patrón alveolar. Opacidad
Broncograma aéreo
Poca o ninguna pérdida de volumen
Problemas. Sólo se condensa aquello que cumple dos condiciones:
1.
2.
Suficientes leucocitos: pus
Parénquima relativamente normal. No hay condensación clara en
enfisema, bronquitis crónica, destrucciones cicatriciales y
bronquiectasias.
Aparición de derrame:
1.
2.
Paraneumónico: imitativo, estéril o empiema, infeccioso .
Meta neumónico.
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The Pneumonia Severity Index
Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045
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Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be
Admitted or Treated as an Outpatient
Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045
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NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa
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Algoritmo para el diagnostico
Microbiológico en pacientes con NAC
Severa
Exámenes obligatorios
1. Dos hemocultivos
2. Muestra de esputo valido para Gram. y acido
resistente y cultivos de bacterias
3. Aspirado endotraqueal en pacientes ventilados
para gran ,cultivos y acido alcohol resistente .
4. Antígeno urinario para legionella en zonas
endémicas y cuando hay .
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Algoritmo para el diagnostico
Microbiológico en pacientes con NAC
Severa
Exámenes opcionales
1.
Antígeno urinario para s. neumoniae
2.
Serologicas para atípicos legionella , virus .
3.
Ampliación de DNA ( PCR) para M. pneumoniae , Legionella ,
s. neumoniae y virus punción pulmonar transtoraxica .
4.
Broncofibrocopia fibrooptica Con muestra de cepillado
protegido Y/o BAL .
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NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento.
A:
Pacientes de menos de 50 años .
Sin enfermedades coexistentes .
Sin afectación del SNC,
Sin síndrome confusional agudo .
Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto .
Sin hipotensión, menos de 90 de sistólica y 60 de diastólica .
En estos pacientes la mortalidad es baja, 0 1-0,4% y pueden ser
tratados a domicilio.
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NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento.
B.
Criterio del médico para ingreso en caso de:
Edad y comorbilidades
Hipoxemia
Afectación multilobular
Taquipnea
Hipotensión
Síndrome confusional agudo.
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NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Lugar del tratamiento.
C.
Los pacientes con al menos
dos de los siguientes, tienen
una mortalidad del 22 al 30% y
deben ser hospitalizados:
+Síndrome confusional agudo
+Taquipnea > 30 respiraciones
por minuto .
+Hipotensión< 90/60 .
+Urea por encima de 42 mg/Dl
•
El 10% de los pacientes
hospitalizados por NAC
requieren admisión a UCI .
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NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Tipo de antibiótico.
Tratamiento hospitalario: S. pneumoniae sigue siendo el más
frecuente, pero puede ser resistente a betalactámicos, puede
haber Gram. negativos entéricos o L. pneumophila.
En estos casos el tratamiento empírico inicial debe ser:
O
1. Cefalosporina de 3ª G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas
ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas.
2. Amoxicilina-clavulánico I.V. 2000/200 cada 8 horas
MÁS
Claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas
3. Fluorquinolona antineumocócica, levofloxacino I.V.
500 mg cada 24 horas.
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NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Tipo de antibiótico.
Hospitalizados graves:
1. Cefalosporina de 3ª G a dosis altas;
cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O
ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas
MÁS
Macrólido O fluorquinolona antineumocócica:
Levofloxacino.
O
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2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima
cefalosporina de 4ª G, cefepime ,piperacilinatazobactan, imipemen o meropemen.+ ciprofloxacino o levofloxacino.
0
B-Lactamico +Aminoglucósido y azitromicina
NEUMONÍA
TRATAMIENTO.
Vías y duración del tratamiento.
• La utilización de la VÍA INTRAVENOSA, depende de la gravedad
del cuadro clínico, la dificultad para la deglución y la sospecha
de malabsorción.
• El paso a VÍA ORAL, al 3º día de tratamiento, depende de la
mejoría clínica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y
del descenso de los leucocitos.
• Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede
prolongarse hasta 10 días.
• En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10
a 14 días.
• La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos
entéricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento.
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NEUMONÍA
INTRAHOSPITALARIA.
• Es la infección del parénquima pulmonar al menos a
las 48 -72 horas de la hospitalización.
• Se diferencia de la neumonía de la comunidad por
los gérmenes causales y la patogenia.
• Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas
hospitalarias.
• En intubados oro traqueales la incidencia es del
25%, 1 de cada 4 pacientes.
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• Neumonía hospitalaria, nosocomial:
Bacilos entéricos aerobios Gram. negativos .
P. aeruginosa.
S. aureus.
Anaerobios orales .
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Ocupa el segundo lugar en orden de
frecuencia, dentro de las infecciones
nosocomiales y constituye la principal
causa de muerte por infecciones
adquiridas en el hospital, con variaciones
institucionales (1).
En pacientes hospitalizados en la unidades
de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a
10 veces más frecuentes que en otras
áreas del Hospital y en aquellos con
ventilación mecánica, la incidencia oscila
entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va
de 33 a 71%.
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo más relacionados
con neumonía nosocomial (NN), son :
Posición supina, ventilación mecánica,
resucitación cardiopulmonar, sedación
continua,
inmunosupresión,
comorbilidad, edades extremas de la vida .
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Factores de Riesgo
• La severidad de la enfermedad .
• Agente etiológico probable .
• Patrón de resistencia institucional .
• Enfermedades subyacentes .
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Epidemiología
• En los pacientes con ventilación
mecánica, la incidencia puede ser hasta
de 86 % .
• Son los gérmenes gramnegativos, los
más frecuentemente asociados con esta
enfermedad 64 % .
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+ En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se
utilizaron 5 métodos de clasificación de
neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en
quienes la neumonía se desarrolló, en un
promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión
(mediana de 7) .
+ Los Predictores independientes, de severidad y
mortalidad, en Neumonías severas son:
Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC
Enfermedades
respiratorias,
cardíacas.
Ventilacion mecánica, Aspiración
Uso de agentes de acción paralítica
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AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998
Otros factores predictivos.
Independientes de laboratorio
•
•
•
•
Albúmina sérica
< 2,2 G/dl
PEEP máxima
> 7,5 cmH2O
Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s
Hiponatremia, azotemia, hiperglicemia,
hipoxemia, disfunción hepática
• Otros: * Fumadores> 50 paquetes /año
* Duración de VM> 14 días
Am J Resp Crit Care 1998;158:1839
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Microbiología
• Bacteriana
–
–
–
–
–
Gram(-) entéricos y no fermentadores
S. aureus
Anaerobios
H. influenzae
S. pneumoniae
• Viral
• Fúngica
%
80-90
50-70
15-30
10-30
10-20
10-20
5-10
<1
En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa
y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante
y ensombrecen el pronóstico
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COID 2000;13:377
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
PATOGENIA.
A.
Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más
frecuente.
B.
Inoculación directa por equipos de tratamiento o
diagnóstico.
C.
Hematógena, foco séptico alejado.
D.
Tras locación bacteriana. Los gérmenes del tubo
digestivo atraviesan la mucosa intestinal.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
ETIOLOGÍA.
Microorganismo
Porcentaje
Bacilos Gram negativos:
Enterobacterias
K. Pneumoniae
P. Aeruginosa
L. pneumophila
65%
Cocos Gram positivos:
s. Aureus
S. Fecalis
S. pneumoniae
25%
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
ETIOLOGÍA.
Hongos:
Candida
Aspergilus
5%
Anaerobios
5%
Se desconoce el porcentaje de
los virus pero se le da
importancia al virus A de la
gripe.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
CLÍNICA.
• En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad
con fiebre, tos, expectoración herrumbrosa y dolor en punta de
costado.
• Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en
la expectoración la pista del proceso.
• En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y
tampoco la expectoración purulenta es definitiva para el
diagnóstico.
• En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli.
• En neutropénicos, ventilación mecánica y traqueostomizados,
son importantes Pseudomonas y Acinetobacter.
• En los traumatismos craneoencefálicos, sospechar
estafilococo dorado.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
CLÍNICA.
Suele haber fiebre, excepto en:
•
Inmunodeprimidos
•
Malnutridos
•
En tratamiento con corticoides
•
En tratamiento con antibióticos
•
En pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer sólo
taquipnea, cianosis y expectoración mucopurulenta.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALAARIA.
CLÍNICA.
Rx. De tórax:
• Focos bronco neumónicos bilaterales
• Derrame pleural
Laboratorio:
• Leucocitosis, desviación izquierda y eosinopenia.
• Hipoxemia con hipocapnia.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
DIAGNÓSTICO.
+ Por la Clínica .
+ Microbiológico:
1. Hemocultivos, positivos en el 10%(5-14%), pero no siempre
es el germen de la neumonía.
2. Cultivo del líquido pleural, confirma la etiología.
3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son
orientativos por la gran contaminación.
+ Técnicas invasivas:
Punción transtraqueal. Se usa poco.
Aspiración por el fibrobroncoscopio, similar al esputo.
Aspiración por catéter telescopado, límite 103 UFC por mL.
Lavado broncoalveolar, límite, 104 UFC por mL.
Punción pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%,
sensibilidad 70%. Neumotórax 8%.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con
ventilación mecánica.
Complicaciones:
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia renal
- Coagulación intravascular diseminada
- Choque.
Factores de mayor mortalidad:
- Enfermedad de base .
- Edad .
- Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio .
- Tipo de germen, más grave en bacilos Gram. negativos, S.
fecalis y hongos .
- Duración de la ventilación mecánica .
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos
específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz.
Microorganismos
Antibióticos
Bacilos Gram. negativos
entéricos:
Enterobacter spp.
E. Coli
Klebsiella spp.
S. Marcescens
H. Influenzae
S. Aureus (meticilin
sensible)
Monoterapia con:
Cefalosporina de 2ª G
O
Cefalosporina de 3ª G no
antipseudomonas
O
Betalactámico cl
inhibidor de beta
lactamasas.
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo
para patógenos específicos.
Microorganismos
Antibióticos
Anaerobios: cirugía de la
cavidad abdominal
reciente.
Aspiración masiva
Betalactámico con
inhibidor de beta
lactamasas
O
Ab. centrales más
clindamicina
S. aureus: coma,
diabetes, insuficiencia
renal crónica.
Ab. Centrales MÁS
Vancomicina o
teicoplanina
Legionella spp.: dosis
altas de corticoides.
Inmunodepresión.
Ab. Centrales MÁS
eritromicina
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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA.
GRUPOS DE TRATAMIENTO.
Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de
riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores
de riesgo.
Microorganismos
Antibióticos
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Ciprofloxacino o
aminoglucósido
MÁS
Penicilina
antipseudomonas
O
Ceftazidima o
carbapenem
S. Aureus meticilin
resistente
Añadir vancomicina o
teicoplanina
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EPOC Y NEUMONIA
• La gravedad, la mortalidad y la estancia hospitalaria
en los pacientes con NAC y EPOC pueden estar
condicionadas :
- por el grado de limitación funcional (FEV1) .
- por la alteración del intercambio de gases .
- los pacientes con EPOC más grave o que precisen
oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) .
- Factores de riesgo más elevado, tienen estancia
hospitalaria más prolongada y más mortalidad :
fumadores, ICC, Enf. Coronaria, O2 domiciliario,
postrados ,DM , IRC, desnutrición ,Alcoholismo.
.
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EPOC y Neumonía
• Se han encontrado una gran incidencia de neumonía
entre los pacientes con grave obstrucción bronquial
(FEV1 < 40%), que podría explicarse por el mayor
deterioro de los mecanismos de defensa pulmonares
que condiciona la obstrucción bronquial permante .
• La presencia de insuficiencia cardíaca es un factor
predisponente conocido a la aparición de neumonía ,
y el < índice de masa corporal se ha relacionado
como un factor de mal pronóstico independiente de la
obstrucción de la vía aérea en pacientes con EPOC .
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EPOC Y NEUMONIA
• La presentación de NAC en pacientes que padecen
EPOC como enfermedad asociada ha sido descrita en
diversos trabajos publicados pero la proporción varía
según el ámbito de estudio.
• Así, en pacientes ingresados en una planta de hospitalizacion normal las cifras oscilan entre el 11-30 % .
• Sin embargo, cuando se trata de series de pacientes
estudiados en unidades de cuidados intensivos la
proporción de pacientes con EPOC se incrementa
considerablemente desde el 40% al 54%.
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EPOC y Neumonía
• Las NAC que precisan ingreso en cuidados intensivos
son más graves y suelen requerir apoyo ventilatorio .
• Desde luego, la EPOC suele ser la enfermedad más
frecuente en este tipo de NAC que necesita Ventilacion Mecánica .
• Sin embargo, la EPOC es muy frecuente también en la
NAC con ingreso convencional, y aún más frecuente
en grupos de pacientes ancianos .
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EPOC y Neumonía
• Al observar los criterios de Fine et al para valorar la
gravedad de la NAC, la EPOC no aparece como una
enfermedad concomitante que la incremente .
• Aunque sí aparecen signos indirectos, como la PaO2,
el pH y la frecuencia respiratoria como criterios de
gravedad .
• Sin embargo, en recientes recomendaciones para el
tratamiento de la NAC sigue utilizándose la presencia de EPOC como dato para estratificar a los pacientes y establecer su posterior tratamiento .
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EPOC y Neumonía
• La mayor insuficiencia respiratoria e hipercapnia en
los pacientes en OCD*tienen > grado de obstrucción
y están en relación con un mayor deterioro crónico
en la ventilación, y es más fácil de descompensar
cuando hay una neumonía.
• Los pacientes con EPOC que ingresan por padecer
una NAC suelen presentar una obstrucción grave al
flujo aéreo y están más graves y en mayor riesgo de
fallecer si son usuarios de OCD* y tienen mayor grado de obstrucción, hipercapnia e insuficiencia
respiratoria.
* OCD : Oxigeno crónico domiciliario .
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EPOC y Neumonía
• Por otro lado , son necesarios más estudios para comprobar el efecto de las NAC, en cuanto a la gravedad y el pronostico de los pacientes con EPOC .
• Aunque parece quedar claro por los datos de la bibliografía
que la EPOC incrementa el riesgo de padecer NAC, no significa que padecerla determine mayor riesgo de muerte o
peor evolución .
• No obstante, es lógico pensar que si el grado de deterioro
de la función pulmonar que genera esta enfermedad es
alto, el riesgo sería mayor de padecer una NAC.
• Queda pues por determinar qué grupo de pacientes con
EPOC son de peor pronóstico cuando padecen una NAC(
compromiso multilobular o la necesidad de ventilacion
mecánica), para lo cual son precisos más estudios
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FALLA EN UNA BUENA RESPUESTA
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NEUMONIA ASOCIADO A
VENTILADOR
+ Ocurre 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal
+ Se reporta un promedio de 33% de las infecciones
nosocomiales en UCI .
+ 7 a 24 episodios de NAV por 1000 días de V.M.
+ En UCI mortalidad : 33 a 71%
FACTORES DE RIESGO:
Edad > 60 años
EPOC .
Coma .
Bloqueadores H2.
Aspiración gástrica .
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NEUMONIA ASOCIADO A
VENTILADOR
+ Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI
(26 vs 4 días) y mayores estancias hospitalarias
(38 vs 13 días) que pacientes no infectados.
+ Costos hospitalarios elevados
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PATOGENESIS:
+ Colonización orofaringea o del Tubo endotraqueal por
Bacterias Gram Negativas .
+ Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a
vías resp. Inferiores .
+ Aspiración de material contaminado e infección cruzada a través de las manos.
+ Equipos de terapia respiratoria contaminados .
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Neumonía Asociada a Ventilador
PATOGENOS ASOCIADOS A NAV:
NAV TEMPRANA
( < 5 DÍAS)
Estreptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
Estafilococo aureus met-R
Klebsiela pneumoniae
BGN entericos .
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NAV TARDIA
( > 5 DÍAS)
Pseudomona aeruginosa
Estafilococo meticilino resistent
Acinetobacter
BGN entericos resistentes
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NAV : criterios de sospecha
diagnóstica
2 de los siguientes criterios mayores :
1- fiebre ( > 38,2° C ) .
2- secreción traquea-bronquial purulenta .
3- hallazgos anormales en la Radiografía de los
pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado del parénquima pulmonar .
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NAV : criterios de sospecha
diagnóstica
1 o más de los siguientes criterios menores :
1- leucocitosis ( > 12,000/l ) .
2- leucopenia ( < 4,000/l ) .
3- presencia de formas inmaduras ( > 10% ) .
4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 ) .
5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa .
6- inestabilidad hemodinámica .
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NAV : diagnóstico definitivo
Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes
criterios durante el periodo de tratamiento:
1- criterio radiológico : presencia de cavidad en zona que
previamente había infiltrado/condensación
2- criterio microbiológico : aislamiento de agente patógeno en :
- aspirado traqueal ( > 610 ufc )+ mismo patógeno en hemocultivo ó
líquido pleural .
- uno o más patógenos en muestras de vías resp. inferiores
aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml )
6
catéter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml )
lavado broncoalveolar
LBA 3( >10 ufc/ml )
- identificación de legionella pneumophila en cualquier muestra
resp.
4
- muestra de biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido )
3- criterio terapéutico : respuesta favorable al 7mo día
4
4- criterio histológico : presencia de acúmulos de leucocitos PMN en
alvéolo o bronquios terminales en BIOPSIAS
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NAV : Factores de riesgo y
estrategias preventivas
Factor de riesgo
Medida preventiva
Intubación
Ventilación no invasiva
Consensus AJR - CCM
Reintubación
Evitarla con VMNI
Torres AJR CCM
Tipo intubación
Preferible intubación oral Rouby ARRD 1995
Posición
Supina ángulo 45°
Draculovic Lancet 1999
Relajación
No usar relajantes musc.
Cook Ann Inter Med 1998
Cambio circuitos
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Una vez por semana
Referencia
Cook
JAMA 1998
Prevención de NAV
INTERVENCION
GRADO EVID
1- cambios circuitos del vent
a los 7 ds o menos
2- descontaminación select.
del tubo digestivo
3- tubo ET modificado que
permita asp. sec. subglot.
4- uso intercambiador de
calor humedad
5- uso de cama de terapia
kinética
6- profilaxias UP sin alt. pH
7- elevación de cabecera cama
A
8- posición post-pilórica del
tubo enteral
C
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A
B
B
B
B
C
COMENTARIO
1- los cambios mas frecuentes
no benefician
2- beneficio en la mortalidad
no probado
3- requiere tubo específico con
sistema de succión
4- mayor obstrucción del TET
con su uso
5- solo 1 de 5 estudios ha demostrado disminuir mortalidad
6- estudios multicent. no dif. sig.
7- disminuye asp. en intubados
pero eleva riego neumonía en
extubados que req. Reintubación
8- hipoteticamente beneficia, no
hay reportes
Neumonia por micoplasma
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Neumonía legionella
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Neumonia redonda
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Neumonía aspirativa
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Neumonía asociada a ventilador
(NAV)
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Absceso pulmonar por
S. aureus
Gran consolidación de la mayoria
del lobulo superior derecho con
www.reeme.arizona.educavidad y nivel liquido
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Neumonía por K. Pneumoniae
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MUCHAS GRACIAS
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