Dr Oscar Salva
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La salud como bien
La salud constituye un bien económico con características especiales en lo
individual como en lo social.
Las personas buscan su reparación ante la deprivación o ausencia del mismo
(enfermedad) a través de los servicios sanitarios asistenciales, y su
conservación
La enfermedad a su vez implica costos y riesgo financiero.
Desde la óptica social o colectiva, la salud es considerada como
parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de
las sociedades.
Su acceso y consumo debe ser protegido,
y un modo de lograr esto es hacer que no dependa de la
capacidad adquisitiva individual.
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La función de producción de salud
Es la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de
producción) empleados para conseguirlo.
A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta función de producción es de
naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional.
Biología
Estilos de
vida
Ambiente
Sistema
de Salud
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Características de la provisión de servicios de salud
◦ Regulada por el estado quien define en mayor o
menor medida las reglas de juego
◦ Tiene tres actores con intereses distintos :
 Usuario
 Médico-prestador
 Pagador
◦ Altamente tecnificada con costos
exponencialmente crecientes
◦ Influenciada por el mercado
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Eficiencia. Conceptos
Eficiencia técnica:
consiste en obtener el producto buscado utilizando el mínimo de
recursos o factores de producción posibles.
Eficiencia económica o asignativa:
“Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que
más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma
socialmente óptima”.
◦ Medicina pagada por servicios:
 Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su
asistencia médica.
 Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor
complejidad y los prestadores entablaban una negociación
directa con sus pacientes.
Estado de compromiso.
 1944 es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec. 30.655/44). Se crea la
Comisión del Servicio Social, encargada de propulsar y controlar la implementación de
servicios sociales en las empresas. Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del
sueldo del trabajador para dar cobertura médica.
 Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura a los pacientes de la
seguridad social.
 Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados para asegurar la
cobertura toda la población.
 Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).
◦ Nacimiento de la Medicina Prepaga.
 Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad ociosa lanzaron
sistemas de cobertura privada por abono, centralizadas en un único
edificio. (Centro Médico Pueyrreón -1955).
 En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico descentralizado, por
abono. Contratando los servicios de distintos sanatorios.
◦ Período Neoliberal:
 Desde 1976, se estableció un modelo con
desplazamiento de los controles hacia lo privado y
descentralizando la estructura hacia las provincias.
 Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y
sanatorios privados.
 El estado ejerce poco control la salud.
 Desregulación de obras sociales.
 Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por
generar hospitales de autogestión y desplazar la
asistencia médica hacia el sector privado.
 Algunos fondos de inversión desembarcan en
latinoamérica para invertir en seguros de salud.
◦ Periodo actual
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



Plan Médico Obligatorio.
Plan Materno Infantil.
Plan Medico Obligatorio de Emergencia.
Superintendencia de Servicios de Salud (1996).
Ley de Medicamentos Genéricos.
Asistencia Programas Especiales.
El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la
prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más
centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el
sector público, que continúa en crisis.
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Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de
salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como
medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del
costo de la asistencia médica
Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de
los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue
implementado por otros sistemas.
Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes
costos de salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado
utilizando la capacidad de negociación de las grandes corporaciones.
Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en
las cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían
médicos de referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o
Porteros, para contener las prácticas de alto costo.
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El sistema de salud se basa en tres actores:
◦ Paciente
◦ Prestador
◦ Financiador
Blumberg estimó en un estudio a fines de los
setenta que el 70% del gasto en servicios de salud
de una comunidad depende de las decisiones de
los médicos.
El que decide no consume, el que consume no
decide ni paga, y el que paga no decide ni
consume.
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Involucrar al médico en el riesgo financiero que
surge de la prestación del servicio.
Implementar incentivos, premios y castigos de
acuerdo al desempeño médico.
En las instituciones que aplican Managed Care, se
priorizan los programas de prevención y el cuidado
longitudinal del paciente.
En mayor o menor medida, todas las
organizaciones de salud de la actualidad utilizan
medidas de gerenciamiento.
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Características del Managed Care
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◦
Convenios capitados
Administrado por Organizaciones Privadas
Incentivo a los médicos que consumen menos
Utiliza Medicina Basada en Evidencia
Dificulta la derivación a especialistas
Implementa programas de prevención
Concentra la asistencia en pocos prestadores
◦ Características del Managed Care
+ Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio
+ Se basa en medicina poblacional
+ Enfatiza el mantenimiento de la salud
- Presenta dificultades en la asistencias de pacientes con
enfermedades graves
- Deteriora la calidad de la prestación
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Managed Care en Argentina
◦ A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a
interesarse por el mercado latinoamericano de salud.
◦ En este momento el 80% de la población americana tenía una
cobertura basada en Managed Care.
◦ Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado
local deriva en una búsqueda de mercados internacionales.
◦ Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIMGaleno) comienzan a participar en un mercado altamente rentable
◦ Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su
estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de
la deuda
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El objetivo principal del MC es trasformar un
costo variable en uno previsible.
Alinear intereses
 Prestador
 Financiador
 Paciente
Usted es el nuevo gerente de una empresa de
medicina prepaga.
A poco de iniciar su gestión, se le encomienda
la optimización de recursos en oftalmología.
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El gasto anual en cirugías de cataratas es de
$1.000.000 y se ha incrementado 20% en el
último año.
La cartilla de prestadores incluye a 30
oftalmólogos distribuidos un toda la
ciudad.
Cada cirugía le cuesta en promedio $1200
Que variables investigaría para gerenciar esta
situación?
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Factores demográficos:
◦ Población incluída. Promedio etario
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Tasas de uso
◦ Cantidad de cirugía/ población cubierta
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Tasas de uso comparativas de otros
sistemas similares.
Valor en el mercado por cada cirugía de
catarata
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Población del Prepago:
◦ 100.000 personas
◦ Promedio edad 50 años
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Tasa de uso actual:
◦ 0,7 por mil mensual
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Tasa de uso en otras poblaciones
◦ PAMI 1/1000
◦ Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6
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Valor de mercado de cada cirugía
◦ $1000 a 1400
Que decisiones tomaría para reducir un 20% el
costo en este rubro manteniendo el mismo
nivel de prestación?
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Aplicación de estrategias I
◦ Integración Vertical: Concentrar todas las cirugías
en un centro propio.(70 cirugías mensuales)
◦ Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a
un número reducido de prestadores, con criterios
quirúrgicos costo-efectivos.
◦ Capitación: Convenir un honorario fijo mensual
que reemplace al pago por honorario.
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Aplicación de estrategias II
◦ Tercerización: Contratar una red oftalmológica
capitada, con un valor de $0,6 mensual por
persona.
Se desplaza en riesgo financiero hacia el prestador.
Se establecen mecanismos de control de calidad para
la práctica establecida.
En la misma empresa usted detecta un
importante aumento en consumos de
exámenes complementarios (Tomografía
computadas, Resonancia Magnética)
solicitadas por traumatólogos y otras
especialidades por motivos de consulta
comunes (lumbalgia, cefalea)
Qué estrategia plantearía para
contener este costo?.
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Establecer algoritmos diagnósticos
validados por consensos internacionales
para patologías comunes.
Concentrar la asistencia médica en Médicos
de Atención Primaria de Cabecera, quienes
deben ser la consulta obligada previa a la
derivación al especialista.
Confeccionar profiles de los especialistas de
cada rama y compararlos con estándares
por especialidad.
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Tendencia a la subprestación.
Conflictos éticos.
Conflictos de intereses.
Países con alto índice de corrupción.
Cartillas más reducidas.
Dificultad para establecer criterios universales
de calidad
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Historia clínica Informatizada- Parametrizada
Confección de Profiles médicos
Utilización de Benchmarks
Estadística de consumos
Auditoría de Terreno
Estandarización de procesos
Normas ISO
Encuestas permanentes de calidad
Programas de pacientes crónicos
Cuidados domiciliarios
Programa de pacientes terminales
Programas de pacientes vulnerables
Programas de pacientes mayores
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Definición
◦ Son programas multidisciplinarios desarrollados
para el manejo de enfermedades crónicas como
Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.
◦ Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su
seguimiento longitudinal, la adherencia a los
tratamientos, la implementación de medidas de
prevención y el desarrollo de herramientas de
gestión especializadas.
◦ Reducen el costo de internaciones o prácticas
más costosas.
Puede realizarse en dos ámbitos
 Dentro de una organización de Manage Care.
 Fuera de otra estructura, como empresa que
exclusivamente brinda servicios de Disease
Management (Disease Management Organizations)
 Las empresas dedicadas exclusivamente a DM
deben ser acreditadas por sociedades de control
como NCQA, Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares
estrictos de acreditación.
 En nuestro país no se encuentra legislado.
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100 millones de personas con una o más
condiciones crónicas (el 50% tienen dos o más)
El 88% de la población mayor de 65 años sufren de
una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren
de cuatro o más)
Las enfermedades crónicas generan el 75% de los
gastos en salud
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Bases del Disease Management
◦ Identifica pacientes de alto, moderado o bajo
riesgo.
◦ Provee elementos de automanejo- educación.
◦ Crea equipos multidisciplinarios
◦ Genera bases poblacionales
◦ Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la mejor
evidencia científica
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Bases del Disease Management
◦ Implementa medidas de prevención
◦ Realiza encuestas permanentes de calidad
◦ Mide los recursos utilizados y el costo del
sistema
◦ Mantiene una comunicación permanente con el
paciente
◦ Identifica barreras para el logro de los objetivos
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Los Centros de Servicios de Medicare establecieron el Sistema de Pago
Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU
en el 1983. En el 1987, el SPP se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las
condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic
Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital.
Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de
clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que
tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de
la salud, estadía en el hospital y en los costos.
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Propósito del DRG:
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Determinar el reembolso del hospital basado en
la severidad de la enfermedad.
Evaluar la calidad del cuidado
Evaluar la utilización de los servicios consumidos
Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos
secundarios, y procedimientos (ICD-9-CM
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