Dr. Ernesto López Corea
Especialista en Cirugía
OBJETIVOS
Conocer la biología de la hemostasia
 Saber los defectos congénitos y adquiridos de
la hemostasia
 Determinar pruebas de hemostasia y
coagulación del paciente quirúrgico
 Conocer las característica de la sangre y
terapéutica de restitución en el paciente
quirúrgico

HEMOSTASIA

Iinterrupción de la hemorragia de un vaso
sanguíneo lesionado.

Proceso complejo que previene o suprime la
perdida de sangre desde el espacio
intravascular alterado, y proporciona una red
de fibrina para reparación tisular, y por
ultimo elimina la fibrina cuando no se
requiere
SISTEMAS

Hemostasia
primaria

Hemostasia
secundaria

Sistema
fibrinolítico
HEMOSTASIA PRIMARIA
1.
VASOS SANGUINEOS Y CELULAS
ENDOTELIALES

Vasoconstricción (TA2)

Formación del tapón hemostático primario.
Depende de la integridad vascular (endotelio y
subendotelio) y funcionalidad plaquetaria
(alteraciones cuantitativas o cualitativas
HEMOSTASIA PRIMARIA
1.

Adhesión plaquetaria


TAPON PLAQUETARIO
Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de
colágeno del subendotelio vascular mediante
receptores de membrana
Activación

La activación plaquetaria depende de la
síntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la vía de
la ciclooxigenasa
HEMOSTASIA PRIMARIA

Secreción
 Gránulos

densos δ y gránulos α
Agregación
 Formación
del tapón plaquetario
HEMOSTASIA SECUNDARIA

Proceso de coagulación dependiente de las
proteína plasmáticas


formación de fibrina soluble a partir de fibrinógeno
plasmático
Clásicamente este conjunto de reacciones y
activaciones de proteínas se ha interpretado
como una cascada dos vías


Extrínseca
Intrínseca
y VI
Antecedentes tromboplastinico del
plasma (PTA)
EN RESUMEN.

Hemostasia primaria;

fase celular (3-5 min)
• Vasoconstricción (1. CONSTRICCION VASCULAR)
• Adehesión y agregación de las plaquetas (tapón inestable)
(2. FORMACION DE TAPON DE PLAQUETAS)

Hemostasia secundaria;

fase plasmática (5-10 min)
• Polimerización de fibrina y formación de tapón estable
(3. PRODUCCION DE FIBRINA)

Sistema fibrinolítico. Fibrinolisis (48-72 horas)
• Disolución del coagulo y reparación del daño
(4. FIBRINOLISIS)
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA













PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BÁSICAS (Laboratorio de Urgencias)
GRALES: Hemograma y recuento de plaquetas
Bioquímica
HEMOSTASIA 1ª
Recuento de plaquetas
Extensión de sangre periférica
HEMOSTASIA 2ª
TTPA
TP
Fibrinógeno
FIBRINOLISIS
D-Dimero
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS ESPECÍFICAS






HEMOSTASIA 1ª
Retracción del coágulo
Tº de hemorragia de
Ivy
Estudio de agregación
plaquetaria
Valoración de FVW
HEMOSTASIA 2ª
Dosificación de la actividad
funcional de factores:
•II-V-VII-X (vía extrínseca)
• VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca)
•Valoración cualitativa del
factor XIII
• Anticoagulantes circulantes
• FIBRINOLISIS
• Lisis del coagulo de
euglobulinas
LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
ESTUDIO PREOPERATORIO
 Evaluación de la capacidad hemostásica del
paciente:
 ♦ Historia clínica
 ♦ Pruebas de laboratorio
 TTPA
 TP
 Fibrinógeno
 Plaquetas

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
DIATESIS HEMORRÁGICAS
 ANAMNESIS
 CLÍNICA
 Hemorrágica:
 defecto vasculo-plaquetario
 defecto de coagulación

DIATESIS HEMORRÁGICAS-CLÍNICA
DEFECTO
VASCULOPLAQUETARIO
DEFECTO DE LA
COAGULACION
LOCALIZACIÓN
PIEL Y MUCOSAS
TEJIDOS BLANDOS
PROFUNDOS
APARICION DEL
SANGRADO
INMEDIATO
HORAS-DIAS
SANGRADO CON
PEQUEÑOS TRAUMAS
SI
POCO FRECUENTE
PETEQUIAS
SI
NO
EQUIMOSIS
PEQUEÑAS
SUPERFICIALES
GRANDES
PROFUNDAS
HEMARTROSIS Y POCO
PROFUNDAS FRECUENTES
HEMATOMAS
MUSCULARES
POCO PROFUNDAS
FRECUENTES
HEMORRAGIA TRAS
CIRUGIA
INMEDIATA Y LEVE
DIFERIDA Y SEVERA
DIATESIS HEMORRÁGICAS
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA:
Trastorno hereditario/adquirido
EXPLORACIÓN
Púrpura; espontáneo; inmediato
Hemartrosis; secundario; tardío
TRASTORNO HEMOSTASIA 1ª
COAGULOPATÍA
RECUENTO PLAQUETAS
BAJO
ESTUDIO BÁSICO DE
COAGULACIÓN
NORMAL
ESTUDIO DE
TROMBOPENIA
Tº DE
HEMORRAGIA
ALARGADO
EVW,TROMBOPATÍA
NORMAL
VASCULOPATÍA
NORMAL
ANORMAL
FXIII
HEMORRAGIAS
 DEFINICION:
Es
la salida de sangre de las arterias,
venas y capilares a través de sus
paredes.
HEMORRAGIAS

CLASIFICACIÓN
1.
SEGÚN EL ORIGEN
2.
SEGÚN COMUNICACIÓN CON EL EXTERIOR
etiologia
• Causas Agudas
• Lesión Tisular
ETIOLOGIA

Alteraciones de las plaquetas
1.
Trombocitopenia
2.
Disfunciones
Plaquetarias
cualitativas
•Inducida por farmacos
•Purpura trombocitopenica autoinmune o
idiopatica
•Purpura trombocitopenica trombotica
•Trombocitopenia dilucional
•Otras causas (embarazo,SIDA, sepsis y
alterac. Hematopoyeticas
•Defectos adquiridos
•Enfermedad Von Willebrand
•Alteraciones plaquetarias congenitas
ETIOLOGIA

1.
2.
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Deficit
Hereditarios
de Factores
Deficit
Adquiridos
De factores
•Hemofilia A (VIII)
•Hemofilia B (IX)
•Otros factores hereditarios (XII, XI,
Quininogeno APM, Precalicreina)
•Deficit de vitamina K (VII, IX, X, Proteina C)
•Disfunción Hepatica (todos los factores
excepto FvW)
•CID
Pruebas para la detección de trastornos
hemorrágicos
TP: mide la función del factor VII y la vía común
TPT: tiempo parcial de tromboplastina activada,
mide los factores de la vía intrínseca y la común
Plaquetas
Tiempo de sangría (Duke): estima la función
plaquetaria, es menor de 5 minT de C: es una prueba poco sensible, dura 5-10 min.
COMPONENTES SANGUÍNEOS Y SUS
DERIVADOS

Sangre Entera (35d-1º a 6º)
Indicaciones:
 Hemorragia
aguda
 Exanguíneotransfusión
Composición:
 Contiene
eritrocitos, Hto 45%
 Leucocitos y plaquetas no funcionales
 Plasma sin factores lábiles

Paquete Globular (35d, 1º-6º)
Indicaciones:
 Reemplazo de GR en pacientes anémicos
 Pérdida aguda de sangre
Composición:
 Contiene eritrocitos a los que se le ha removido la
mayor parte del plasma, Hto 55%
 Sin plaquetas, ni factores lábiles
 Leucocitos no funcionales
Dosis:
 En
dependencia de los valores de Hcto. Y Hb.
 Cada unidad eleva 2 – 3 % y 1 Gr. De Hb.

Plaquetas (24h-5d, 20º-24º)
Indicaciones:
 Trombocitopenia
< de 10000 en pacientes estables no
sometidos a cirugia
 Trombocitopenia ≤ de 50000 con sangrado
microvascular o cirugia electiva cruenta
 Trombocitopenia brusca con sangrado microvascular
 Cirugia que requirio más de 10 unidades
Composición:
 Plaquetas,
pocos eritrocitos y pocos leucocitos
Dosis:
 Dosis
– 6 a 10 unidades
 Cada unidad eleva 5000 – 10000 cel/uL
 El umbral de hemostasia es de 50000

Concentrados de Leucocitos (24h, 20º -24º)
Indicaciones:
 Px
con granulocitopenia intensa, con datos de
infección, sin respuesta a los antibioticos
Composición:
 Leucocitos,
puede contener plaquetas y algunos
eritrocitos.
Dosis:
 Transfusiones
controlada
diarias hasta que la infección este

Plasma Fresco Congelado (1 a, congel)
Indicaciones:
 Indicado
en deficiencias de factores de coagulación
(II, V, VII, VIII, IX, XII) sobredosis de cumarínicos, CID,
deficiencia de antitrombina III
Composición:
 Plasma
y todos los factores de la coagulación,
incluyendo 400 mg de fibrinógeno
Dosis:
 Una
unidad de PFC aumenta en 3 % la concentración
de factores de la coagulación
 Con mas del 30 % se logra una coagulación
adecuada
 10 – 15 ml/kg de peso

Crioprecipitado (1ª, congel)
Indicaciones:
 Hemofilia
 Enf
de Von Willebrand
 Hipofibrinogenemia - CID
Composición:
 Preparado
del PFC
 Contiene factor VIII (80 unds), factor de Willebrand,
fibronectina, fibrinógeno (200 mg)
Dosis:
1
unidad por cada 10 kg de peso (6-10 und)
TRANSFUSIONES

Transfusión perioperatoria
 No
hay Hto específico para la indicación
 Se
realiza en pacientes con síntomas de anemia que se
van a someter a un procedimiento con perdida relevante
de sangre
 Se
debe valorar la cantidad de sangrado posterior a la
cirugia para indicar la transfusión postoperatoria
TRANSFUSIONES

Transfusión al paciente con choque
 Sangre
 Se
se repone con sangre
administran cristaloides en proporción de 3:1 por
cada unidad de eritrocitos y se vigila respuesta
hemodinámica
TRANSFUSIONES

Transfusión Masiva
 Reposición
del volumen del paciente en un lapso de 24
horas con PG
 Provoca
cambios metabolicos en el paciente
Hipotermia
 Alcalosis
 Hipocalcemia
 Hiperkalemia
 Plaquetopenia

COMPLICACIONES

Agudas

Destrucción de eritrocitos mediada por el complemento
Hipotensión
Isquemia renal
Activación Coagulación
CID

Una reacción hemolítica severa puede manifestarse en
minutos de tan solo 5 – 10 ml de sangre
COMPLICACIONES
 Agudas
 Incompatibilidad
 Las
ABO
reacciones anafilácticas son raras.
 Reacciones
febriles por Contaminación
 Sobrecarga
de volumen
COMPLICACIONES
Tardías
Transmisión de infecciones

VIH
 Hepatitis B y C
 Sifilis
 Enf. de Chagas
 Malaria
 Citomegalovirus

Otras
-
Brucelosis
Mononucleosis
Toxoplasmosis
Parvovirus B19
COMPLICACIONES

Tardias

Reacción hemolítica, 5 a 10 días

Purpura pos transfusión, 5 a 10 días

Enfermedad de injerto vs huésped, 10 a 12 días

Sobrecarga de hierro

Inmunosupresión
ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN

Sustitutivo de eritrocitos

Eritropoyetina

Hemodilución transoperatoria

Salvamiento de células sanguíneas

Sangre autóloga

Complementación con hierro
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HEMORRAGIAS Y TRANSFUSIONES