“Madonna
Del
Parto”
Piero
De la
Francesca
1467
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIA

“PARTO DIFICIL”
La distocia puede ser el
resultado de diversas
anormalidades que afecten al
útero, al feto, a la pelvis ósea
materna o al canal blando del
parto.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
PERIODOS TRABAJO PARTO
PATRÓN DE TRABAJO DE
PARTO
NULÍPARAS
MULTÍPARAS
Trastorno por prolongación
(fase latente prolongada)
>20h
>14h
<1.2cm/h
<1.5cm/h
<1cm/h
<2cm/h
1. Fase de desaceleración
prolongada
>3h
>1h
2. Detención secundaria de
la dilatación
>2h
>2h
3. Detención del descenso
>1h
>1h
4. Fallo del descenso
Fallo en el descenso durante
la fase de desaceleración y el
periodo expulsivo
Trastornos por demora
1. Fase de
activa lenta
dilatación
2. Descenso lento
Trastornos por detención
CLASIFICACIÓN
1.
2.
3.
4.
Distocias del canal blando del parto (DCB)
a. Intrínsecas
b. Extrínsecas
Distocias del canal óseo del parto (DCO)
a. Pelvis estrecha
b. Otras anomalías pélvicas
Distocias del motor del parto (DMP)
a. Disfunción uterina
b. Alteraciones de la musculatura abdominal
Distocias del objeto del parto (DOP)
a. Anomalías en la presentación(AFC)
b. Anomalías de la posición(AP)
c. Anomalías en el desarrollo del feto
CAUSAS DE DISTOCIA
•
Distocias dinámicas: Por el motor del parto
•
Distocias mecánicas:
1.- Distocias del objeto del parto.
2.- Distocias del canal óseo.
3.- Distocias del canal blando.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS DINÁMICAS

Las distocias dinámicas son aquéllas producidas
por la existencia de una actividad uterina
defectuosa, ineficaz o inapropiada para
conseguir la dilatación cervical y/o el descenso
de la presentación.
Por tanto interfieren en la normal progresión del
parto y en ocasiones pueden producir deterioro
del bienestar fetal.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Clasificación
Tipo de alteración Nombre
Concepto
Frecuencia
>5 contr/10´
<3 contr/10´
>50 mmHg
<20 mmHg
>12 mmHg
<8 mmHg
2 marcap simult
3 o + marcap simult
Contr desde segmen
Contr anulares aislad
Ausencia dilat cervic
Intensidad
Tono
Coordinación
Polisistolia
Bradisistolia
Hipersistolia
Hiposistolia
Hipertonía
Hipotonía
Incoordinación 1º
Incoordinación 2º
Inversión gradiente
Anllos de contracción
Distocia cervical pasiva
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. Y Ginec. Sevilla
Dinámica normal
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Hiposistolia
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Hipersistolia
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Incoordinacion
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
ETIOPATOGENIA


En general no se conocen bien las causas ni los
mecanismos responsables.
Hipodinamias.
 Primarias: p.e. Embarazos múltiples e
hidramnios, debido a la enorme distensión
muscular.
 Secundarias: resultado de un largo período de
lucha contráctil. Ej: tumores previos, situaciones
fetales anómalas y DPC.
 Anestesia epidural aplicada en la fase latente.
ETIOPATOGENIA

Hiperdinamias.





Preeclampsia, DPPNI: hipertonías.
Tumores previos, DPC: hiperdinamia de lucha.
Secundaria a aplicación inadecuada de OXITOCINA
(OT): causa más frecuente.
Hipertonías: secundarias a otras patologías
(incoordinaciones y taquisistolias) e idiopáticas.
Incoordinaciones: desconocida. Probablemente
debido a trastornos generales relacionados con
temor, dolor y ansiedad.
CLÍNICA



Aceleración o enlentecimiento del parto.
Hiperdinamias: Riesgo de rotura uterina
especialmente si el útero tiene cicatrices
previas. Contracciones se suceden sin tiempo
para relajación.
Hipodinamias:




Prolongación de fase latente( difícil de diagnosticar)
Prolongación de fase activa( controlado mediante
partograma)
Fase activa detenida
Alargamiento del período expulsivo
DIAGNÓSTICO
Monitorización
interna es el método por
excelencia. Observación del CTG. También valora
eficacia de tratamientos correctores de estas
anomalías.
Ligeras hipertonías, hipersistolias o hiposistolias
no son detectadas mediante registro externo:
SOLO VAN A DIAGNOSTICAR ALTERACIONES DE LA
FRECUENCIA
Importante determinar si el proceso patológico es
primario o secundario.
TRATAMIENTO



Hipodinamias:
 Sondaje vesical.
 Posición decúbito lateral.
 Amniorrexis.
 Administración iv de OXITOCINA.
Hiperdinamias:
 Interrumpir administración de OXITOCINA.
 Fármacos tocolíticos: b-miméticos, calcioantagonistas,
antagonistas del R de la OT...
 Si no mejora: Cesárea urgente.
Incoordinaciones o disdinamias:
 Amniorrexis.
 Administración de OT.
 Administración de sedantes y bloqueo epidural.
DISTOCIAS del CANAL ÓSEO

Producidas por alteraciones de la pelvis en su tamaño,
forma o inclinación, que pueden ocasionar un parto
lento o progresión anómala y desembocar en
desproporción cefalopélvica.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS del CANAL ÓSEO
50%
25-35%
15-20%
5%
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
PELVIS GINECOIDE







Pelvis femenina más frecuente (45-50%).
Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada.
Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio.
Paredes laterales rectas y paralelas.
Espinas ciáticas no prominentes.
Ángulo púbico≃90º.
Es el tipo más adecuado para la evolución espontánea del parto vaginal.
P. ANDROIDE








Morfología similar a pelvis masculina.
Frecuencia 15-20%.
Forma ES en corazón de naipe.
Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro
Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme).
Espinas ciáticas prominentes.
Ángulo púbico <70º.
Tipo menos favorable para evolución del parto; encajamiento en occipitoposterior
o detención del parto en occipitotransversa.
P. ANTROPOIDE






Disminución de diámetros transversos.
Frecuencia 25-35%.
Forma ES ovalada con predominio ap.
Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos.
Ángulo púbico normal o algo reducido.
Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.
P. PLATIPELOIDE






Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos.
Frecuencia 5%.
Forma ES ovalada con predominio transversal.
Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos.
Ángulo púbico >90º.
Relacionada con detención del parto en occipitotransversa o con anomalías en
la flexión de la cabeza.
ANAMNESIS
Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos
que orienten hacia anomalía pélvica:
Antecedentes
de
tuberculosis,
osteomalacia,
raquitismo, etc.
Luxación congénita de cadera.
Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o mmii.
Antecedentes
obstétricos
de
partos
largos,
instrumentales o con CST.
EXPLORACIÓN





Búsqueda patología vertebral.
Talla <150cm tiene +frecuencia de estenosis pélvicas.
Exceso altura uterina o perímetro abdominal.
Mediante tacto vaginal valorar acomodación fetal.
Pelvimetría interna (Tacto mensurador):
 ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal
12.5cm. Si ≥11.5 cm adecuado para paso fetal.
 EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm.
Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de
diámetros transversos de EM y EI.
RADIOPELVIMETRÍA





Proporciona medida más exacta de diámetros
pélvicos.
No permite evaluar evolución del parto ni
modificar conducta obstétrica .
Indicada si antecedente parto distócico,
traumatismo pélvico, raquitismo o
malformaciones de la cadera.
Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN.
Posible utilización de ECO vaginal.
MECANISMOS COMPENSADORES



Pelvis materna:
 Laxitud de ligamentos y vainas articulares en
gestación.
Cabeza fetal:
 Variedad de posición.
 Cambios en actitud.
 Encajamiento en dos tiempos.
 Moldeamiento de huesos bóveda fetal.
Dinámica uterina:
 Hiperdinamia compensadora.
CONDUCTA

CESÁREA electiva al término de la
gestación si estenosis pélvica
absoluta (conjugado obstétrico <
9cm).

Parto de prueba si se sospecha
situaciones límite para valorar las
posibilidades reales de un parto
vaginal.
Asinclitismo anterior
Asinclitismo posterior
DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
• Canal formado por cervix, vagina, vulva y periné
CAUSAS
Cicatriciales
Quirúrgicas: Conización, Cirugía de
prolapsos o de fístulas…
No quirúrgicas: Traumatismos, Abortos
provocados, ablaciones…
Infecciones:
Bartholinitis, Condilomas, Vulvitis…
Tumores:
Fibromas, Cáncer de cuello, vagina, vulva.
Malformación:
Tabiques, estenosis y atresia vagina/cervix
C. Extrínsecas: Tumores de ovario, Tumores pélvicos
extragenitales, Distensiones vesicales…
CONDUCTA Y COMPLICACIONES
• Conducta:
– Diagnóstico antes del parto mediante vigilancia en las
consultas ginecológicas de rutina y en las consultas
prenatales para establecer un tratamiento:
• Tratamiento etiológico, adaptado a la edad gestacional y a
las condiciones del embarazo.
• Se puede realizar parto vía vaginal o
• Cesárea electiva.
– Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva
para indicar oportunamente la necesidad de cesárea.
• Complicaciones:
– MATERNAS: La más grave es la rotura uterina, seguida de
desgarros cervicales.
– FETALES: Hipoxia y aspiración de LA.
DISTOCIAS DEL OBJETO
DEL PARTO

Anomalías de presentación

Anomalías de flexión

Anomalías de posición

Algunas malformaciones fetales

Distocia de hombros
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
ANOMALIAS DE LA
PRESENTACIÓN Y SITUACIÓN
PRESENTACIÓN DE NALGAS
a) Puras
b) Completas
c) Presentación de pie
SITUACIÓN TRANSVERSA
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
PRESENTACIÓN DE
NALGAS O PELVIANA




3 – 4 % de los partos (25 % en prematuros)
Causas maternas:
- Malformaciones uterinas,
Tumores previos, Anomalías pélvicas.
Causas ovulares:
- Polihidramnios, Oligoamnios, Placenta previa,
Cordón umbilical corto.
Causas fetales:
- Prematuridad, (factor mas influyente)
Malformaciones fetales, Gestación múltiple.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Mecanismo del parto de nalgas

Adaptación de la pelvis, hombros y cabeza fetal a la
estática materna, mediante cambios simultáneos en el
tiempo pero no en el espacio:
1.
Acomodación del polo pelviano al estrecho superior.
Descenso y encajamiento de la pelvis fetal
Acomodación del polo pelviano al estrecho inferior.
Desprendimiento del polo pelviano, rotación externa
y acomodación de hombros al estrecho superior
2.
3.
4.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
5.
6.
7.
8.
9.
Descenso y encajamiento de hombros
Acomodación de hombros al estrecho inferior,
adaptación de la cabeza al estrecho superior.
Desprendimiento de los hombros. Descenso
de la cabeza al estrecho inferior.
Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.
Desprendimiento de la cabeza
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DIAGNÓSTICO:
- Ecografía, Maniobras de Leopold, Tacto
vaginal, Rxpm para valorar pelvis materna.
PRONÓSTICO:
- Morbimortalidad 3 veces superior a la
presentación cefálica.
- 6 % de prolapso de cordón.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Morbimortalidad asociada a la
presentación de nalgas

Morbimortalidad asociada a la vía del parto:
a. Prolapso de cordón
b. RETENCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA
c. Traumatismos fetales

Morbimortalidad asociada a la presentación e
independiente de la vía de parto:
a. Prematuridad
b. Rotura prematura de membranas
c. Malformaciones y anomalías congénitas
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
CONDUCTA:
-Valoración cuidadosa:
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
AYUDA AL EXPULSIVO

La norma es que se deje evolucionar el parto de
forma espontánea hasta que se expulsa el tronco,
para evitar hiperextensiones de la cabeza fetal
Maniobra de Bracht:

Maniobra de Müller

Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Maniobra de Rojas-Lovset

Maniobra de Mauriceau

Fórceps en cabeza última
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
SITUACIÓN TRANSVERSA
FRECUENCIA: 0,3 %
CAUSAS:
- Similares a la presentación pelviana.
DIAGNÓSTICO: - Ecografia, Maniobras de Leopold,
Tacto vaginal.
CONSECUENCIAS: -Aumento de la frecuencia de
prolapso de miembros y de cordón. Riesgo elevado de
rotura uterina y muerte fetal si no se diagnostica a
tiempo.
CONDUCTA: - Cesárea, a término si es posible.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS DEL OBJETO
DEL PARTO

Anomalías de presentación

Anomalías de flexión

Anomalías de posición

Algunas malformaciones fetales

Distocia de hombros
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
ANOMALÍAS DE FLEXIÓN
Falta la actitud fisiológica de flexión de la cabeza y tronco
fetal. El punto guía de la presentación cefálica no será el
occipital sino el sincipucio, la frente o la cara.
•
•
•
•
•
•
•
•
Desproporción pélvico-fetal
Prematuridad
Macrosomía fetal
Anencefalia
Tumor previo
Bocio fetal
Multiparidad
Hidramnios
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
ANOMALÍAS DE FLEXIÓN
DIAGNÓSTICO:
- Tacto vaginal
- Radiopelvimetria
Sincipucio Frente
Cara
- Ecografía
CONSECUENCIAS:
- Mayor morbilidad materna y fetal,
desproporción, desgarros canal blando
CONDUCTA: Cesárea o parto vaginal, según evolución.
En las mentoposterior, cesárea obligada.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS DEL OBJETO
DEL PARTO
Anomalías de presentación
Anomalías de flexión

Anomalías de posición

Algunas malformaciones fetales

Distocia de hombros
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
ANOMALÍAS DE POSICIÓN
(O DE ROTACIÓN)
1%
Presentación cefálica con el
occipucio dirigido hacia los
cuadrantes posteriores de
la pelvis materna y en relación
con el sacro de ésta.
OCCIPITOPOSTERIOR
- Favorecida por la pelvis antropoide o androide.
OCCIPITOTRANSVERSA
- Favorecida por la pelvis plana
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla

Diagnóstico: Tacto vaginal. Se sospechará ante
un descenso lento de la presentación o un
expulsivo lento. (Dan lugar a partos largos)

Conducta: Comprobar que la pelvis es normal.
Parto espontáneo, fórceps o cesárea, según
evolución de la dilatación.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Madonna
del parto
J.Sansovino
1518
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS DEL OBJETO
DEL PARTO
Anomalías de presentación
Anomalías de flexión
Anomalías de posición

Algunas malformaciones fetales

Distocia de hombros
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla





Anomalías del polo cefálico: HIDROCEFALIA
Anomalías del tronco fetal: ASCITIS, HIDROPS
FETAL, MEGAVEJIGA, HEPATOMEGALIA
Defectos de cierre de la pared abdominal:
ONFALOCELE, GASTROSQUISIS.
Anomalías de partes blandas: HIGROMA
QUISTICO, TERATOMA SACROCOCCÍGEO,
MIELOMENINGOCELE LUMBAR O SACRO.
Gemelos unidos.
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS POR
MALFORMACIÓN FETAL
HIDROCEFALIA
Punción o cesárea
ABDOMEN GRANDE
Cesárea o paracentesis
TERATOMA SACROCOXÍGEO
Cesárea
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIAS DEL OBJETO
DEL PARTO
Anomalías de presentación
Anomalías de flexión
Anomalías de posición
Algunas malformaciones fetales

Distocia de hombros
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
DISTOCIA DE HOMBROS
Frecuencia: 1 %




Gran dificultad al desprender los hombros.
Diámetro biacromial fetal grande.
Generalmente, en fetos macrosómicos (ojo madres
con DM pregestacional)
CONSECUENCIAS:
 Desgarros del canal del
 parto, asfixia perinatal,
 lesiones plexo braquial,
 fractura clavicular
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
FACTORES DE RIESGO CLÁSICOS










Obesidad
Multiparidad
Postmadurez
Diabetes materna
Antecedentes de distocia de hombros o de recién
nacido de peso elevado
Pelvis materna pequeña o límite
Deformidad pélvica materna
Sospecha de macrosoma por ecografía
Expulsivo prolongado
Fórceps medio ( según definición del ACOG)

CONDUCTA:
Episiotomía amplia
Compresión suprapúbica
Maniobra McRoberts
Maniobra de Woods
(en tuerca o sacacorchos)
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
RECOMENDACIONES DEL ACOG








La mayoría de D.H no previstas ni prevenidas.
Estimación de macrosomía por ECO: fiablilidad
limitada.
CST electiva ante sospecha macrosoma en población
gral no es razonable.
CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE >
4250-4500gr.
Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando
correctamente las maniobras.
< 10% D.H: lesión neurológica permanente en R.N.
No evidencia de una maniobra superior a otra.
Tracción + presión fúndica incrementan lesión plexo
braquial y fracturas.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
Manuel Urbaneja López. Prof. Asociado Obst. y Ginec. Sevilla
Descargar

Complicaciones intraparto