Financiamiento de la salud en
América Latina
Desafíos para mejorar la
cobertura y la equidad
Oscar Cetrángolo
CEPAL
Seminario Regional: “Indicadores de desempeño para el Sector
Salud de América Latina”. EUROsociAL – InWEnt – ASIP
Buenos Aires, 3 al 5 de noviembre de 2009
Cuatro ejes para el diseño de reformas
 Financiamiento
de la seguridad
fragmentación del sistema
social
y
 Financiamiento de la salud pública: solvencia y
cobertura
 Descentralización y equidad territorial
 Financiamiento
de los hospitales, autonomía
microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
 Financiamiento
de la seguridad social y
fragmentación del sistema
 Financiamiento de la salud pública: solvencia y
cobertura
 Descentralización y equidad territorial
 Financiamiento
de los hospitales, autonomía
microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Nivel de cobertura e ingresos (en $)
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por
financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la salud
pública
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad
social de ingresos altos
Población con cobertura de la seguridad social
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Población sin seguridad
social de ingresos bajos
Nivel de cobertura e ingresos (en $)
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por
financiamiento: piso teóricamente homogéneo a cargo de la
salud pública
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad
social de ingresos altos
Población con cobertura de la seguridad social
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Población sin seguridad
social de ingresos bajos
Nivel de cobertura e ingresos (en $)
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por
financiamiento: población con mayores recursos en el sector
privado
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad
social de ingresos altos
Población con cobertura de la seguridad social
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Población sin seguridad
social de ingresos bajos
Nivel de cobertura e ingresos (en $)
Predominio de sistemas de solidaridad fragmentada por
financiamiento: una porción tiene acceso a la seguridad social
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad
social de ingresos altos
Población con cobertura de la seguridad social
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Población sin seguridad
social de ingresos bajos
Nivel de cobertura e ingresos (en $)
El caso argentino
PAMI
PMO
SALUD PÚBLICA
Población sin seguridad
social de ingresos altos
Población con cobertura de la seguridad social
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Población sin seguridad
social de ingresos bajos
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de
fragmentación de los sistemas
Gasto público exclusivo
Contribuciones (eje derecho)
Gasto público
Presión tributaria (eje derecho)
Seguro social
10
40
9
35
8
7
25
6
5
20
4
15
3
10
2
5
1
0
% Hogares
con
=>
cobertura
0
CU Prom. BR PA NI
PY SV AR CL BO PE EC CR GT MX
CARIBE
(49%) (9%) (19%) (19%) (57%) (64%) (16%) (40%) (18%) (81%) (21%) (50%)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
OECD
- en porcentaje -
- en porcentaje del PIB -
30
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de
fragmentación de los sistemas
Gasto público exclusivo
Contribuciones (eje derecho)
Gasto público
Presión tributaria (eje derecho)
Seguro social
10
40
9
35
8
7
25
6
5
20
4
15
3
10
2
5
1
0
% Hogares
con
=>
cobertura
0
CU Prom. BR PA NI
PY SV AR CL BO PE EC CR GT MX
CARIBE
(49%) (9%) (19%) (19%) (57%) (64%) (16%) (40%) (18%) (81%) (21%) (50%)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
OECD
- en porcentaje -
- en porcentaje del PIB -
30
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de
fragmentación de los sistemas
Gasto público exclusivo
Contribuciones (eje derecho)
Gasto público
Presión tributaria (eje derecho)
Seguro social
10
40
9
35
8
7
25
6
5
20
4
15
3
10
2
5
1
0
% Hogares
con
=>
cobertura
0
CU Prom. BR PA NI
PY SV AR CL BO PE EC CR GT MX
CARIBE
(49%) (9%) (19%) (19%) (57%) (64%) (16%) (40%) (18%) (81%) (21%) (50%)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
OECD
- en porcentaje -
- en porcentaje del PIB -
30
Financiamiento de la salud y diferentes niveles de
fragmentación de los sistemas
Gasto público exclusivo
Contribuciones (eje derecho)
Gasto público
Presión tributaria (eje derecho)
Seguro social
10
40
9
35
8
7
25
6
5
20
4
15
3
10
2
5
1
0
% Hogares
con
=>
cobertura
0
CU Prom. BR PA NI
PY SV AR CL BO PE EC CR GT MX
CARIBE
(49%) (9%) (19%) (19%) (57%) (64%) (16%) (40%) (18%) (81%) (21%) (50%)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
OECD
- en porcentaje -
- en porcentaje del PIB -
30
En la región, a pesar de haber aumentado el
gasto público social, cayó el destinado a salud
18.0
16.0
Porcentaje del PIB
14.0
Variación
2,3%
15.1
1990-1991
1996-1997
2002-2003
13.8
12.8
12.0
Variación
1,9%
10.0
Variación
0,8%
8.0
6.0
3.3 3.6
4.0
Variación
-0,2%
6.6
5.2
4.1
3.1 2.8 2.9
7.1
Variación
-0,3%
1.2 0.9 0.9
2.0
0.0
Gasto social total
Gasto en educación
Gasto en salud
Gasto en seguridad Gasto en vivienda y
y asistencia social
otros
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
El bajo gasto público en salud agrava los problemas de
equidad al cobrar mayor importancia el gasto privado
8
Gasto de bolsillo en salud (% PIB, año 2002)
COL
CUB
OCDE PAN
6
COS
BAR
DOM
4
GUY
SVG
JAM
STL
AAB
URU
CHI
PER
2
ARG
BOL
GRE
SKN
VEN
GUA
BRA
HON
BEL
NIC
SUR
ELS
PAR
HAI
MEX
RDO
ECU
0
TAT
1
2
3
4
Gasto de bolsillo en salud como proporción del PIB
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
5
Gasto en salud e ingreso per capita por regiones
(Fuente: OPS)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Gasto en salud e ingreso per capita por pais
(Fuente: OPS)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América Latina: tipos de sistemas según interacción
entre financiamiento público y cotizaciones de la
seguridad social en el sector de la salud
Tipo (1)
Países con financiamiento de
la salud en base a rentas
generales
Tipo (2)
Países con integración de rentas
generales y cotizaciones a la
seguridad social
Tipo (3)
Países sin integración de rentas
generales y cotizaciones a la
seguridad social en el
financiamiento de la salud
La estructura de la prestación es
heterogénea entre prestadores
públicos y privados
En todos los casos hay algún grado de
separación explícita de funciones de
financiamiento y provisión. También
varía el nivel de integración en el
financiamiento.
La estructura de la prestación es
heterogénea: existen distintos tipos
de vinculación entre el sector
público y privado.
Provisión pública y privada:
Bahamas, Barbados, Bélice,
Brasil, Dominica, Granada,
Haití*, Jamaica, Saint Kitts y
Nevis, Santa Lucia, San Vicente
y las Granadinas, Surinam,e
Trinidad y Tobago, Venezuela.
Provisión sólo a través del
sistema público: Cuba
Tipo 2A: Integrado con mantenimiento
del financiamiento contributivo y nivel
único de cobertura a cargo de la
seguridad social: Costa Rica.
Tipo 2B: Integrado con cobertura
diferenciada entre financiamiento
contributivo y no contributivo:
Colombia, Antigua y Barbuda, Rep.
Dominicana, Uruguay.
Tipo 2C: Modelo dual con integración
parcial: Chile.
Argentina, Bolivia, Ecuador, El
Salvador, Guatemala, Honduras,
México, Nicaragua, Panamá,
Paraguay, Perú
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Está cayendo la cobertura contributiva
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002
(% de ocupados que cotiza)
80
PAISES EN QUE LA
70
COBERTURA MEJORÓ
C.Rica
60
Cobertura c.2002
Chi
Méx
Arg*
50
Bra
40
El Sal
LAC
30
Ecu*
Bol*
20
Nic
10
PAISES EN QUE LA
COBERTURA EMPEORÓ
0
0
10
20
30
40
50
Cde
obe
Oficina
la rtura
CEPAL c.1990
en Buenos Aires
60
70
80
Cuatro ejes para el diseño de reformas
 Financiamiento
de la seguridad
fragmentación del sistema
social
y
 Financiamiento de la salud pública: solvencia y
cobertura
 Descentralización y equidad territorial
 Financiamiento
de los hospitales, autonomía
microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Presión tributaria por países en 1990 y
2005
35
Brasil
PAISES EN QUE LA
30
PRESION AUMENTÓ
- presión tributaria año 2005 -
Argentina
Uruguay
25
20
Bolivia
Nicaragua
Honduras
Chile
Colombia
Perú
El Salvador
Ecuador
Rep. Dominicana
Panamá
Costa Rica
Paraguay
Venezuela
México
Guatemala
15
10
Haití
PAISES EN QUE LA
5
PRESION BAJÓ
0
0
5
10
15
20
- presión tributaria año 1990 -
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
25
30
35
Presión tributaria y coeficiente de Gini por
regiones
Coeficiente de GINI (eje izquierdo)
Presión tributaria (eje derecho) a/
0,60
40
35
0,50
- coeficiente -
0,40
25
0,30
20
15
0,20
10
0,10
5
0,34
0,32
0,33
0,38
0,43
0,45
0,57
0,00
0
OECD h/
Europa del Asia del Sur c/ Medio Oriente Asia del Este Africa SubEste y Asia
y África del
y Pacífico d/ Sahariana b/
Central g/
Norte e/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América
Latina y el
Caribe f/
- en porcentaje del PIB -
30
Presión tributaria y coeficiente de Gini por
regiones
Coeficiente de GINI (eje izquierdo)
Presión tributaria (eje derecho) a/
0,60
0,50
40
35
36,4
30,0
- coeficiente -
0,40
25
0,30
20
15
0,20
10
0,10
5
0,34
0,32
0,33
0,38
0,43
0,45
0,57
0,00
0
OECD h/
Europa del Asia del Sur c/ Medio Oriente Asia del Este Africa SubEste y Asia
y África del
y Pacífico d/ Sahariana b/
Central g/
Norte e/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América
Latina y el
Caribe f/
- en porcentaje del PIB -
30
Presión tributaria y coeficiente de Gini por
regiones
Coeficiente de GINI (eje izquierdo)
Presión tributaria (eje derecho) a/
0,60
0,50
40
35
36,4
30,0
- coeficiente -
0,40
25
0,30
20
15
0,20
10
10,9
0,10
5
0,34
0,32
0,33
0,38
0,43
0,45
0,57
0,00
0
OECD h/
Europa del Asia del Sur c/ Medio Oriente Asia del Este Africa SubEste y Asia
y África del
y Pacífico d/ Sahariana b/
Central g/
Norte e/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América
Latina y el
Caribe f/
- en porcentaje del PIB -
30
Presión tributaria y coeficiente de Gini por
regiones
Coeficiente de GINI (eje izquierdo)
Presión tributaria (eje derecho) a/
0,60
0,50
40
35
36,4
30,0
- coeficiente -
0,40
25
0,30
20
18,7
17,1
17,3
15
0,20
10
10,9
0,10
5
0,34
0,32
0,33
0,38
0,43
0,45
0,57
0,00
0
OECD h/
Europa del Asia del Sur c/ Medio Oriente Asia del Este Africa SubEste y Asia
y África del
y Pacífico d/ Sahariana b/
Central g/
Norte e/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América
Latina y el
Caribe f/
- en porcentaje del PIB -
30
Presión tributaria y coeficiente de Gini por
regiones
Coeficiente de GINI (eje izquierdo)
Presión tributaria (eje derecho) a/
0,60
0,50
40
35
36,4
30,0
- coeficiente -
0,40
25
0,30
20
18,7
17,1
17,3
17,0
15
0,20
10
10,9
0,10
5
0,34
0,32
0,33
0,38
0,43
0,45
0,57
0,00
0
OECD h/
Europa del Asia del Sur c/ Medio Oriente Asia del Este Africa SubEste y Asia
y África del
y Pacífico d/ Sahariana b/
Central g/
Norte e/
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
América
Latina y el
Caribe f/
- en porcentaje del PIB -
30
Ingresos tributarios y coeficiente de Gini. Año
2005
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Haití
México
Guatemala
Venezuela
0,000
Paraguay
0
Ecuador
0,100
Costa Rica
5
Rep. Dominic.
0,200
El Salvador
10
Panamá
0,300
Perú
15
Colombia
0,400
Chile
20
Honduras
0,500
Bolivia
25
Nicaragua
0,600
Uruguay
30
Argentina
0,700
- en índice -
GINI 2005 (eje derecho)
35
Brasil
- en porentaje del PIB -
Presión tributaria 2005 (eje izquierdo)
Ingresos tributarios y no tributarios
Presión tributaria 2005 (eje izquierdo)
Resto de ingresos 2005 (eje izquierdo)
GINI 2005 (eje derecho)
45
0,700
40
0,600
0,500
25
0,400
20
0,300
15
0,200
10
0,100
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Haití
México
Guatemala
Venezuela
Paraguay
Ecuador
Costa Rica
Rep. Dominic.
El Salvador
Panamá
Perú
Colombia
Chile
Honduras
Bolivia
0,000
Nicaragua
Argentina
0
Uruguay
5
- en índice -
30
Brasil
- en porentaje del PIB -
35
Cuatro ejes para el diseño de reformas
 Financiamiento
de la seguridad
fragmentación del sistema
social
y
 Financiamiento de la salud pública: solvencia y
cobertura
 Descentralización y equidad territorial
 Financiamiento
de los hospitales, autonomía
microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Hipótesis básica:
Existe una tensión entre:
Cohesión social
 Descentralización del gasto social
 Sostenibilidad fiscal global y de los
gobiernos subnacionales

Se requiere una nueva perspectiva que ayude a
jerarquizar los argumentos y acercar soluciones a
casos particulares.
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Descentralización fiscal en América
Latina
 Heterogeneidad de casos (países federales y
unitarios; diversidad de organización institucional
y gobiernos subnacionales)
 Descentralización y cambios institucionales
(elección de autoridades y modificaciones
normativas)
 Heterogeneidad de procesos y motivaciones
 Proceso generalizado pese a heterogeneidad
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
PIB (PPP) por habitante y descentralización.
Ordenado por IDH
- en miles de millones de $ internacionales constantes de 2000 -
14.000
60
PIB PPP per capita 2005
12.000
50
49,5
% de descentralización
45,0
10.000
40
39,0
8.000
31,8
30
26,8
6.000
20
4.000
14,5
12,4
12,2
10
2.000
8,0
5,2
0
0
Argentina
Chile
Uruguay
México
Brasil
Colombia
Perú
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Nicaragua Honduras Guatemala
Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más
bajo en cada país y PIB per capita
10
9
Colombia
8
Argentina
- Ratio de producto entre regiones extremas -
Peru
7
Brazil
Guatemala
6
Mexico
Chile
5
4
3
Uruguay
Nicaragua
Honduras
2
1
0
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
30.000
35.000
Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más
bajo en cada país y PIB per capita
10
9
Colombia
8
Argentina
- Ratio de producto entre regiones extremas -
Peru
7
Brazil
Guatemala
6
Mexico
Chile
5
4
3
Uruguay
Romania
Nicaragua
Hungary
2
Italy
Poland
Honduras
Greece
Bulgaria
Spain
Portugal
Slovakia
1
Germany
United Kingdom
Belgium
Netherlands
Sweden
Austria
Ireland
France
Finland
Czech Rep.
0
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
- GDP PPP per capita (en $ internacionales constantes de 2000) -
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
30.000
35.000
Imposibilidad de correspondencia fiscal:
potestades tributarias
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Presión
trib. en % =>
del PIB
Brasil
(2003)
35,8%
México
(2000)
17,0%
Colombia
(1999)
16,9%
Argentina
(2005)
26,9%
Nicaragua
(2003)
16,7%
Central
Uruguay
(2001)
18,4%
Intermedio
Chile
(2004)
18,7%
Local
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Honduras
(2002)
17,2%
Perú
(2004)
15,2%
Guatemala
(1999)
9,5%
Necesidad de transferencias
Sabiendo que:

La descentralización del gasto social afecta la equidad

No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena
 Sistema de transferencias se requiere para:

Corregir desequilibrios verticales

Corregir desequilibrios horizontales

Incorporar incentivos consistentes
sectoriales que atiendan la equidad
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
con
políticas
Transferencias básicas: Autonomía local o
política sectorial. Gran diversidad de arreglos
 Repartos entre la Nación y gobiernos intermedios






(Argentina, Venezuela)
Reparto entre la Nación y diferentes niveles de gobierno
subnacional (Brasil)
Sistemas que incluyen recursos provenientes de recursos
naturales (México, Perú)
Sistemas con excepciones (Municipios con puerto en
Honduras)
Reparto horizontal (Chile)
Reparto que incorpora destinos diferentes a los gobiernos
subnacionales (Universidades en Bolivia)
Reparto de fondos provenientes del alivio de la deuda
(Bolivia)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Criterios de distribución: devolver o
distribuir
 Coeficientes fijos (Argentina)
 Según indicadores generales con diferente
grado de complejidad (México, Guatemala,
Perú, Honduras)
 Según indicadores sectoriales (Colombia)
 De transición (Nicaragua, Colombia)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Condicionamiento en las transferencias
 Condicionalidades generales (Bolivia, El
Salvador, Uruguay)
 Condicionalidades específicas (Brasil, Argentina,
Guatemala)
 Sistema general de transferencias con uso
condicionado (Colombia, México).
¿Recentralización?
 Incentivos específicos (Fondo Hondureño de
Inversión Social, Plan Nacer Argentina)
¿Posibilidad de premios y castigos en el gasto
social?
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Cuatro ejes para el diseño de reformas
 Financiamiento
de la seguridad
fragmentación del sistema
social
y
 Financiamiento de la salud pública: solvencia y
cobertura
 Descentralización y equidad territorial
 Financiamiento de los hospitales, autonomía
microeconómica y gobierno del sector
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Dimensión micro del financiamiento
del gasto social
 Uso del financiamiento para definir el gobierno
del sistema
 Financiamiento como incentivo para hacer más
eficiente al sistema
 Autonomía de las unidades de producción
microeconómicas (escuela, hospital)
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Dimensión micro: Temas centrales por
su impacto en cohesión social
 Grado de autonomía vs. Equidad
 Asignación de recursos a hospitales:
 Presupuestos históricos
 Pagos de gastos salariales
 Pagos por servicios
 Pagos por capitación
 Existencia de recursos propios (cooperadoras, cargos al
usuario en salud como regulador de la demanda).
Mecanismos de redistribución y justificaciones de su
existencia
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Comentario final: Desafíos e impacto de
la crisis
 Desafíos centrales:

consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria

Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual
de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos

Esquema de transferencias intergubernamentales que mejoren
incentivos y enfrenten desigualdades territoriales de capacidades

Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es
previo a la del financiamiento)

Financiamiento de unidades microeconómicas equitativo y con
incentivos adecuados
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
Comentario final: Desafíos e impacto de
la crisis
 Crisis:

Reduce cobertura contributiva

Reduce financiamiento privado

Aumenta la demanda de servicios públicos

Reduce financiamiento del sector público, en especial para
aquellos países con recursos asociados a commodities que
sufran caídas en precios internacionales
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
¡Muchas gracias!
[email protected]
Oficina de la CEPAL en Buenos Aires
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Diapositiva 1 - Programa EUROsociAL: Sector