EMBOLISMO PULMONAR
Nerea Garate Villanueva
Residente MFyC
GUIÓN
1.- CONCEPTO
2.- EPIDEMIOLOGÍA
3.- FACTORES DE RIESGO
4.- SÍNTOMAS Y SIGNOS
5.- ESCALAS DE VALORACIÓN PRETEST
6.- DIAGNÓSTICO
7.- TRATAMIENTO
8.- CASOS CLÍNICOS
CONCEPTO
Desencadenado tras el enclavamiento y
obstrucción en las arterias pulmonares
de un trombo.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia en España 124/100.000/año.
• Difícil diagnóstico
Clínica inespecífica
• Mortalidad:
50% si dco/tto son tardíos → al 10%
FACTORES DE RIESGO
• FUERTES
– MODERADOS
»DÉBILES
Fuertes:
Fractura (cadera o pierna)
Prótesis de cadera o rodilla
Cirugía general mayor
Lesión medular
Moderados:
Cirugía artroscópica de rodilla
Vías venosas centrales
IC o IR
THS
ACVA paralizante
Embarazo/postparto
Tromboembolismo venoso previo
Trombofilia
Débiles:
Reposo en cama >3días
Inmovilidad
Edad avanzada
Cirugía laparoscópica
Obesidad
Embarazo/anteparto
Venas varicosas
TEP idiopáticos
Transtornos de la coagulación
–
–
–
–
–
–
–
Mutación del Factor V Leyden
Mutación G20210A de la Protombina
↑ Factor VIII
↑ Factor IX
Déficit de antitrombina
Déficit de proteína C
Déficit de proteína S
REALIZAR EL ESTUDIO AL MENOS 3 MESES DE PRODUCIRSE
LA TROMBOSIS Y TRAS 15 DÍAS DE SUSPENDER LA ACO
TEP Idiopáticos de repetición
• Neoplasia oculta
15-20% de los casos
• 1ª manifestación
C. páncreas, próstata
• De forma más tardía
C. mama, pulmón, útero…
CLÍNICA
• Depende de:
– Presencia de enfermedad cardiovascular
– Tamaño, nº y localización de los émbolos
– Grado de obstrucción
– Intervalo temporal (TEP de repetición)
Hasta en un 40-50% de los casos es
ASINTOMÁTICO
SINTOMAS
Disnea (rápida instauración)
75%
Dolor torácico (tipo pleurítico)
65%
Tos
37%
Hemoptisis
13%
Síncope
SIGNOS
Taquipnea
70%
Taquicardia
35%
Fiebre (<38,9ºC)
15%
Signos de TVP
15%
Escala de Wells
Signos y síntomas de TVP
3 puntos
Dco. alternativo menos probable que la embolia
pulmonar
3 puntos
FC > 100 lpm
1,5 puntos
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas anteriores
1,5 puntos
Antecedentes de ETE
1,5 puntos
Hemoptisis
1 punto
Cáncer
1 punto
Probabilidad pretest: Alta >6 puntos; Media 2-6 puntos; Baja <2 puntos
ESCALA DE GINEBRA
FACTORES PREDISPONENTES
Edad > 65 años
1 punto
TVP o TEP previo
3 puntos
Cirugía o fractura de 1 mes o menos
2 puntos
Malignidad activa
2 puntos
SINTOMAS
Dolor unilateral en miembros inferiores
3 puntos
Hemoptisis
2 puntos
SIGNOS CLINICOS
Frecuencia cardiaca
75-94 lpm
3 puntos
>95 lpm
5 puntos
Dolor a la palpación en las venas profundas en los MMII, edema
unilateral
4 puntos
PROBABILIDAD CLÍNICA: BAJA <4; INTERMEDIA 4-10; ALTA >11
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica:
– Leucocitosis
– ↑ VSG
– Elevación de LDH y GOT (con Bilirrubina total
normal)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TROPONINAS:
– Elevación en un TEP se asocia a peor
pronóstico y mayor mortalidad.
Pro-BNP:
– Refleja la gravedad de la disfunción VD
– Alto VPN (94-100%) para detectar pacientes con
buen pronóstico en cuanto a mortalidad a corto plazo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometría arterial:
– Hipoxemia
– Hipocapnia
– Alcalosis respiratoria
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dímero-D:
– Punto de corte 500ug/ml
– S: 97-100%, E: 40%, VPN 99,5%
– Cáncer, inflamación, infección,
traumatismos…
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG:
– Inversión onda T V1-V4
– QR en V1
– S1Q3T3
– BRD
En un 15% el ECG es normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX TORAX:
– Atelectasias
– Derrame pleural
– Elevación de hemidiafragma
– Cardiomegalia
Normal (10-15%)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Eco-doppler EEII:
– 75% ptes con EP presenta TVP
– S: 89%, E:94%
TAC:
– S y E alta (86-98%)
– Alto VPP
– Si negativa no excluye el diagnóstico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecocardiograma:
• Dilatación e hipoquinesia VD
• Movimiento paradójico del tabique interventricular
en diástole
Factor de mal pronóstico independiente.
• Regurgitación tricuspídea
• Aumento de la Presión arterial pulmonar
• Ausencia de colapso de vena cava inferior en
inspiración
OTRAS PRUEBAS
• Gammagrafía de ventilación-perfusión
• Angiografía
• RM
SOSPECHA DE TEP
PROBABILIDAD CLÍNICA
BAJA O INTERMEDIA
PROBABILIDAD CLÍNICA ALTA
TAC
Dímero-D
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
TTO TEP
Valorar
angiografía
TAC
Se descarta TEP
No tratamiento
-
+
VALORACIÓN PRONÓSTICA
• TEP de Alto Riesgo:
– Shock o Hipotensión persistente.
• TEP de Riesgo Intermedio:
– Pacientes hemodinámicamente estables y con
presencia de algún dato de disfunción VD y/o
daño miocárdico.
• TEP de Bajo Riesgo:
– Pacientes hemodinámicamente estables sin
evidencia de daño miocárdico o disfunción de VD.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sd. Coronario agudo
Edema agudo de pulmón
Pericarditis aguda
Taponamiento cardiaco
Aneurisma disecante de aorta
Neumotórax
Pleuritis aguda
Exacerbación de la EPOC
Neumonía
Sepsis
Tuberculosis
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
Medidas generales
Deambulación precoz
HBPM
ACO
Media elástica de compresión
Trombolisis
Filtro de vena cava
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
• HBPM: Enoxaparina 1mg/kg/12 (1.5/kg/24h)
– Mantener combinación con ACO hasta INR estable 2 días.
• ACO: Sintrom
– Iniciar tto el mismo día del DCO
– Dosis 2-4mg en función de edad y peso
– Ajustar dosis INR a las 72h y desde entonces cada 24h
hasta rango terapéutico durante 2 días seguidos.
– INR: 2-3
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ACO
1º EPISODIO DE TVP DISTAL O TEP tras FR transitorio
Mínimo 3 meses (1A)
1º EPISODIO DE TEP/TVP idiopáticos
6-12 meses (1A)
1º EPISODIO DE TEP/TVP en pte con Cáncer
3-6 meses (1A)
1º EPISODIO DE TEP/TVP con trombofilia
6-12 meses (1A)
2 ó + episodios de TEP/TVP documentados
Indefinida (2A)
TROMBOLISIS
• TEP agudo severo con compromiso
hemodinámico y con bajo R de sangrado.
• Estreptoquinasa
• 250.000 UI en 30´
100.000UI/24-72h
• Uroqinasa
• 4.400UI/kg en 10-30´
4.400UI/kg/h 12-24h.
• Alteplasa (rt-PA)
• 100mg en 24h: bolo de 10mg en 1-2´
90mg 2h
Infusión IV de
FILTRO VENA CAVA INFERIOR
SOLO PREVIENE EL TEP
• INDICACIONES:
– Sangrado activo grave
– Alto R de hemorragia grave
– Fracaso del tratamiento anticoagulante en
prevenir el TEP.
CASO 1
Varón 44 años refiere el día previo
sensación de mareo junto con presión
centro-torácica sin irradiación de 10
minutos.
Refiere dos episodios similares en las últimas
24 horas.
• ANTECEDENTES PERSONALES:
– No alergias
– DMNID.
– No HTA, no DLP.
– Tratamiento: Metformina.
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
– CTS: TA 120/84, FC 100x´, Sat 98%
– Anodina
• Analítica: Normal
• RX TÓRAX: Normal
• ECG: ritmo sinusal. T negativa V1-V3
Ingreso con JD de probable SCA.
• ECOCARDIOGRAMA:
– Ligera dilatación de cavidades derechas.
– HTP leve
• Dímero D: 800
TAC pulmonar:
Ocupación de arterias
pulmonares principales a
nivel distal y de lobares a
nivel proximal en lóbulos
inferiores, LM y lóbulos
superiores compatible con
embolismo
• ECO-DOPPLER EEII:
EID: trombosis aguda en la vena poplítea,
tronco tibioperoneo y tronco de la vena
tibial posterior.
• EVOLUCIÓN:
– Asintomático todos los días durante el
ingreso, sin cambios ECGs. Se inicia
tratamiento ACO. Seguimiento por H.
Domicilio.
– El 23/5/11 nuevo episodio similar al del
ingreso por lo que su MAP lo deriva a
urgencias.
CASO 2
Varón 66 años sin AP de interés, refiere
disnea progresiva de 3 semanas de
evolución hasta hacerse de mínimos
esfuerzos.
La noche antes de acudir a urgencias refiere ortopnea y DPN.
Dolor torácico de características pleuríticas derecho.
EXPLORACIÓN:
CTS: TA 130/70, FC92x´, FR 22x´, Sat 98%
Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido.
Normocoloreado.
CyC: no IY.
AC: ritmico sin soplos.
AP: MVC.
ABD: normal.
• ANALITICA:
– Leucocitos 12700
– Dimero D: 1274
– NT-proBNP: 1611
• ECG:
– Sinusal a 92x´, T negativas en III, aVF, V3V4.
• RX TORAX:
– Silueta cardiaca en límite alto de la
normalidad, parénquima sin alteraciones.
• Ingresa con JD de
Disnea + dolor torácico pleurítico en
relación con infección respiratoria
previa +/- TEP
• ECOCARDIOGRAMA (15/4/11):
VI no dilatado con FE 40%. Hipocinesia
severa en todos los segmentos apicales y
septo anterior y pared lateral. Resto
hipocinético. VD no dilatado con función
conservada.
IT mínima. I Ao ligera-moderada.
PAP 38mmHg.
Raíz Ao 32mm.
• CATETERISMO:
Arterias coronarias normales, FEVI 50%,
Ao ascendente dilatada (52mm), I Ao
ligera-moderada.
• TAC TORÁCICO:
Defecto de repleción, múltiples en ambas arterias
pulmonares, lobares en el lado izquierdo y lobar
inferior derecho, compatible con embolismo
pulmonar.
Dilatación aneurismática de Ao ascendente, con
calibre de 5cm.
Resto sin alteraciones.
• ECOCARDIOGRAMA (20/4/11):
VI no dilatado con FE normal (51%).
VD no dilatado con función normal.
IT mínima.
PAP 47mmHg (alta)
Aorta ascendente dilatada
Evolución:
Durante su estancia en planta permanece
asintomático, con mejoría de la disnea.
Se inicia tratamiento ACO
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