Patología prostática en
la consulta del médico
de familia
Francisco Brotons Muntó.
Médico de Familia. C.S. Carinyena (Villarreal)
Grupo nefrourología semFYC/SVMFiC
José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés (Madrid).
Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
http://uroap.wordpress.com/
1
2
3
Manejo del paciente con STUI por HBP por
le médico de familia
Prostatitis: aguda y crónica
Problemas con el PSA en la consulta del
médico de familia
Epidemiología de la HBP
Tumor benigno más frecuente en > 60 años
Relación directa con la edad. Forma anatómica/histológica
• 50-60 años
• 60-70 años
• 70-80 años
 40%
 60%
 80%
A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de
la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo un 50% presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
HBP: Complicaciones
Infección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de
Próstata se puede definir como
un crecimiento adenomatoso
de la glándula que puede
obstruir gradualmente la
uretra, provocando
sintomatología urinaria (LUTS)
HBP: Síntomas, volumen prostático y
obstrucción
Síntomas
IPSS > 7
24,9%
Obstrucción
4.0%
Flujo Q max
< 15 ml/s
55.7%
6.4%
2.7%
11.8%
Hiperplasia
Tamaño >30 gr
13.7%
15.2%
22.3%
43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
Anatomía de la Próstata
Vejiga
Próstata
Uretra
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía de la HBP
Uretra
Zona
periférica
Fibroadenomas:
 Epitelio glandular
 Estroma
 Músculo liso
Zona de
transición
Zona
central
Caso clínico nº1
 Miguel, 67 años.
 Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y
mantener la micción”)
 Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
 Está bastante molesto por esta situación que le
impide dormir a él y a su pareja
2008
2011
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado
Irritativos o de llenado
Dificultad/retraso en la micción
Polaquiuria diurna
Chorro débil/lento
Micción intermitente y prolongada
Urgencia miccional
Goteo trerminal
Nocturia
Micción en regadera
Esfuerzo miccional
Incontinencia por urgencia
miccional
Sensación de vaciado incompleto
Dolor suprapúbico
Incontinencia por rebosamiento
Postmiccionales
Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30
Caso clínico nº1
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con
control aceptable
 Obesidad (IMC: 31,9%)
 Espondiloartosis lumbar
 Dislipemia mixta
 No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500700 cc/d)
 No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS
 Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,
atrorvastatina 10 mg

Caso clínico nº1
¿Se necesitarían
más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Caso clínico
IPSS: 16
Calidad de Vida: 5
Nivel de evidencia III
Grado recomendación B
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal
(puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
Sensibilidad.
Indolora
Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y
otras patologías pélvicas
y cuantificar tamaño
Tamaño.
Consistencia
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
Ca. Próstata
Caso clínico nº1
Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Grande (III/IV)
Blanda, uniforme, sin nódulos
SI
Volumen prostático por tacto rectal
Grado
I
II
III
IV
Tamaño (cc)
20-29
30-49
50-80
Mayor 80
Volumen prostático por tacto rectal
< 30 gr. Pequeña. “Sin criterios de progresión”. Castaña.
De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1
dedo.
> 30 gr. “Con criterios de progresión”. Castaña gallega o
Ciruela.
De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos
serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal
infraestima el tamaño)
Caso clínico nº1
¿Necesitaría pruebas
complementarias?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Urianálisis: tira reactiva sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina,
sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes con etiología de STUI
N. evidencia IV
G. recomendación C
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and
EAU Prostate Cancer 2012
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.
Criterios de progresión: síntomas moderados,
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker
and a 5-alpha reductase inhibitor to men with
bothersome moderate to severe LUTS and prostates
estimated to be larger than 30 g or a PSA level
greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who
have moderate-to-severe LUTS and enlarged
prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (>
1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent
disease progressionwith regard to RAO and need for
surgery.
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
Resumen de PSA en pacientes
sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP,
reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un
factor predictivo de crecimiento próstatico,
progresión de los síntomas, e incidencia de
RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL implica
un mayor riesgo de progresión de la HBP,
Pruebas complementarias
PSA en HBP
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrrogado del volumen prostático. Un
valor de PSA de 1,5 ng/mL  Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e
incidencia de RAO y cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de
progresión de la HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml
Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar
una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática:
 En centros que dispongan de ella
 Cálculo del residuo posmiccional
 Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un
paciente con HBP
Indicaciones
• Presencia de sintomatología severa
• Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal
• Pacientes con micro-macrohematuria
• Pacientes con globo vesical
• Pacientes con sospecha de obstrucción
• Paciente con sospecha de patología
neurológica
• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en
este momento un
diagnóstico o precisamos
de más exploraciones
y/o pruebas
complementarias?
Caso clínico nº1
Juicio clínico
•Hiperplasia prostática benigna
•Gravedad moderada
•Criterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Es conveniente la
derivación de este
paciente al
urólogo?
Resumen del caso clínico nº1
Diabético tipo 2, dislipémico y obeso
 Presenta STUI:




Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado
Gravedad (IPSS): 16
Calidad de vida: 5
Exploración física normal
 Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha
de cáncer
 Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
 PSA: 2,4 ng/ml

Paciente con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohemuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150
•RAO
•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años.
 Acude a la consulta por que desde hace varios
meses presenta dolor lumbar y molestias en la
micción
 Exploración física normal
 PSA: 3,8 ng/ml
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Medio (II/IV)
Zona indurada, no dolorosa
No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a
continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia
por alta sospecha de cáncer de próstata
Caso clínico nº3
 Pedro, 57 años.
 Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,
varias veces por la noche para orinar y se queja
de molestias inespecíficas al orinar con dificultad
para iniciar la micción y leve pérdida de la
“fuerza del chorro”
 Cree que la orina es más oscura
 Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº 3
 HTA, bien controlada con tratamiento.
 No fumador
 Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
 No Enfermedades previas prostáticas ni ITS
 Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida
 IPSS: 11
 Calidad de vida: 4
20/12,5
Caso clínico nº 3
 Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:
Tamaño
Pequeña (I/IV)
Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulos
Simetría
SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml
Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3
HTA, bien controlada con tratamiento
 No enfermedades prostáticas previas
 Consulta por STUI:







Clínica mixta: nocturia y de vaciado
IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostático
Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínico
•Hiperplasia prostática benigna
•Gravedad moderada
•Criterios de progresión de la
enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece
más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel
Pedro
HBP
HBP
Gravedad moderada
Gravedad moderada
Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor
opción terapéutica
para cada uno de
estos pacientes?
MANEJO TERAPÉUTICO
Progresión de la HBP
Definición de progresión en HBP
Aumento de volumen prostático
Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la
calidad de vida
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Aumentan los episodios de RAO
Aumentan la necesidad de cirugía
Presencia de otras complicaciones
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600
Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Factores de progresión HBP
Intensidad de
los síntomas
Edad
50-69 años
40-50%
Volumen
prostático
> 30 cc
Moderados a
graves
Cifras de PSA
> 1.5ng/ml
Evidencia del tratamiento
farmacológico en HBP
Exploración/ prueba
complementaria
Agentes Fitoterapéuticos
Nivel de
evidencia
Grado
recomendación
No existen datos científicos fiables que
avalen su utilidad
Alfa-bloqueantes
Ia
A
Inhibidores 5--reductasa
Ia
A
Combinación:
5--reductasa + -Bloqueantes
Ia
A
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Sin criterios
de
progresión
REMITIR AL URÓLOGO
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos adversos
¿Cambios?
¿Mala
Tolerancia ó
Reacciones
Adversas?
NO
SI
NO
Revisión
anual
SI
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
Manejo
según
gravedad
¿Mejoría?
SI
Revisión al año.
(con las mismas pruebas)
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
REMITIR AL URÓLOGO
NO
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
Tratamiento médico de la HBP
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Sin criterios
de
progresión
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Tratamiento médico de la HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Severidad de los
síntomas
Volumen prostático
Niveles de PSA
I-PSS
Moderado a severo (≥ 8)
Tacto rectal
y/o ecografía
Determinación
analítica
> II/IV ó > 30 cc
≥ 1,5
Evidencia científica disponible
Tratamiento médico de la HBP leve
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Tratamiento médico de la HBP moderada
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Sin
criterios de
progresión
Tratamiento médico de la HBP moderada
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc
y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Dutasterida
con Tamsulosina
Alfabloqueantes
Características alfabloqueantes
Fármaco
Efectividad
Terazosina
1. Rápida mejoría
sintomática
2. Flujo máximo: 1,5-3,2 ml
3. IPSS: 4-6 puntos
4. No tienen ningún efecto
sobre el volumen
prostático
5. No diferencias en la
mejoría clínica entre ellos
Wilt TJ. Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
Númeno 2.
Afluzosina
MacDonald R.
Urology 2005;66:780-8
Doxazosina
Wilt TJ, MacDonald R. Clin Interv Aging.
2006;1(4):389-401.
Tamsulosina
Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I.
Cochrane Database Syst Rev. 2003
Silodosina
Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489502
Naslund MJ. Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol. 2009;11(Suppl 1):S1-8
Alfabloqueantes: Uroselectividad
Fármaco
Terazosina
Alfuzosina
Doxazosina
Tamsulosina
Silodosina
Selectividad por receptores
Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D
0,3
1,8
0,5
1,4
0,6
1,8
6,3
12
162
55
Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878
Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708
Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502
Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.
Efectos adversos de alfabloqueantes
Astenia/fatiga
Hipotensión ortostática
Rinitis/ congestión nasal
Vértigo/mareo
Trastornos eyaculatorios
Disfunción eréctil
Menos efectos secundarios a mayor uroselectividad
Síndrome Iris flácido en cirugía de cataratas
5-ARI
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Disminuye el
volumen prostático:
20%-30% a los 6
meses, 40% a los 9
meses
Mejoría
síntomática: 3-7
puntos en IPSS
Más eficaces en
volumen ≥ 30 cc
Mejoría flujométrica:
1,9-2,2 ml flujo max.
Mejorar la calidad
de vida
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther.
2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ,
Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5 alfa reductasa
50%
• de reducción del riesgo
de retención urinaria
• de reducción de la
necesidad de cirugía en
comparación con el
placebo
• de reducción en el PSA
en 6 meses
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ.
Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios en la esfera sexual
de 5-ARI a corto y largo plazo
Disminución de libido
Disfunción eréctil
Ginecomastia (aumento en el tamaño y/o
sensibilidad mamaria)
Disminución del volumen eyaculado
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo,
con excepción de la ginecomastia que se mantiene en el tiempo (< 2%)
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride
Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo
plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de
progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos
adversos y coste
No diferencias significativas en la mejoría del volumen
prostático (al año)
Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc,
no así el finasteride
Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido
Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.
Terapia combinada:
albabloqueante + 5-ARI
Tratamiento combinado:
5-ARI + Alfabloqueante
Magnitud del
beneficio
Tiempo
Alfabloqueantes
5-ARI

Mejoría de los síntomas y del flujo


Inicio rápido de la mejorìa
sintomática (< 1er mes)


Prevención de la progresión a
corto plazo


Beneficio sintomático importante


Reducción del volumen prostático


Mantenimiento de la reducción
del VP


Prevención del riesgo de
progresión a largo plazo: RAO y /o
necesidad de cirugía

Magnitud del
beneficio
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´.
Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado de la HBP
alfabloqueante
CombAT
2010
Estudio
PREDICT
1999–2003
Estudio
VA-COOP
1996–1998
Estudio
MTOPS
2003–2006
Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75
Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9
Kirby et al. Urology 2003;61:119–26
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21
Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.
MTOPS: aportaciones
El primer estudio que demostró beneficio de la
terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión
de la enfermedad (entendida como empeoramiento
clínico o como aparición de complicaciones,
a largo
Estudio
de
plazo (4 años)
varones con HBP
Si
Además de cambios en la sintomatología y en el
Qmax
Estudio de
Los beneficios clínicos de la combinación
eran
varones con
mayores en HBP con volúmenes HBP
prostáticos
en riesgo
moderados (25-39 cc) o grandes (>40 de
cc)progresión
y con
mayores cifras de PSA
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21
MTOPS. Conclusiones
La combinación proporcionó una mayor mejoría significativa
en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el
primer año
Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo
de progresión clínica general de la BPH frente a placebo
La combinación y el finasteride fueron eficaces en
disminución de complicaciones en términos de incidencia
RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con
Alfabloqueantes
Estudio CombAT
CombAT:
Principales criterios de inclusión
Varones  50 años de edad
Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
IPSS  12
Volumen prostático  30 cc
Criterios de
progresión
PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
Estudio CombAT
Simple-ciego
Doble ciego
Screening
Tamsulosina 0.4mg
Placebo
Run-in
Seguimiento
Seguridad
Dutasterida 0.5 mg
4 semanas
Combinación
Pre- Cribado
screen
Inicio
Objetivos primarios
M24
Visitas cada 3 m
IPSS 2 años
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
M48
Seguimiento
(Final del TTo +
16 semanas)
RAO
Cirugía 4 años
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas irritativos y de vaciado
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Mejoría superior de la calidad de vida
con combinación vs tamsulosina
(Medida por el Índice de impacto de la HBP)
Cambio medio ajustado desde la situación basal
0
0
0
Tamsulosina
Dutasterida
Combinación
-0,5
Change (units)
-1
-1
-1,2
-1,4
-1,5
-1,5
-1,4
-1,6
-1,5
-1,5
-1,6
-2
-1,6 -1,6
-1,8
-2,5
-1,9
-1,5
-1,4
-1,5
-1,4 -1,4
-1,3 -1,3 -1,3
-1,2 -1,2 -1,2
-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8
-1,7 -1,7
-2
-2
-2
-2,1 -2,1
-2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1
-2,2 -2,2
p<0.008 combinación vs. tamsulosina
p<0.003 combinación vs. dutasterida
-3
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Mes
CombAT a 4 años
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio
RAO o cirugía relacionada con HPB
Combinación
Dutasterida
Tamsulosina
16
14
Pacientes (%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
12
10
8
6
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
4
2
0
0
Incidencia Combinación
Incidencia Dutasteride
Incidencia Tamsulosina
12
24
Mes Estudio
RAO
36/1610 (2.2%)
56/1623 (3.5%)
126/1611 (7.8%)
36
Cirugía HBP
38/1610 (2.4%)
44/1623 (2.7%)
109/1611 (6.8%)
48
RAO ó Cirugía
67/1610 (4.2%)
84/1623 (5.2%)
191/1611 (11.9%)
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
Estudio CombAT. conclusiones
Varones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,
volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml
Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia
con tamsulosina
Combinación fue significativamente superior a cualquier
monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a
los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina).
Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida
frente a dutasterida hasta el 4º año
El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es
consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias
Actuación terapéutica
Miguel
Pedro
HBP
HBP
Gravedad moderada
Gravedad moderada
Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no
Combinación Af+5-ARI
Alfabloquentes
¿Que actuación terapéutica le parece
más adecuada con estos 2 pacientes?
Pedro
Miguel
 Juicio clínico
 Hiperplasia
benigna
benigna
 Gravedad moderada
 Criterios de
progresión de la
enfermedad: si
Combinación Af+5-ARI
 Juicio clínico
 Hiperplasia
benigna
benigna
 Gravedad moderada
 Criterios de
progresión de la
enfermedad: no
Alfabloquentes
SEGUIMIENTO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
SI
NO
Revisión
anual
Manejo
según
gravedad
Síntomas HBP moderados
(IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos
adversos
NO
¿Mala
Tolerancia ó
efectos 2 arios?
SI
REMITIR AL
URÓLOGO
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
SI
Revisión al año.
¿Mejoría?
Valorar cambio de
tto. o remitir al
Urólogo
N
O
Valorar cambio de
tto. o remitir al
Urólogo
Seguimiento y evaluación anual
Anamnesis con IPSS
Exploración con tacto rectal
Pruebas complementarias
• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento
• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA
Seguimiento del caso clínico nº1
6º mes
Síntomas
• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos
• IPSS: 13 (16)
• Calidad de vida: 3 (5)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata grande no sospechosa
PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)
Seguimiento del caso clínico nº3
6º mes
Síntomas:
• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por
la noche a orinar
• IPSS: 8 (11)
• Calidad de vida: 2 (4)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha
PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)
Casos clínicos
¿Considera que se ha
producido una buena
evolución clínica de los
pacientes en relación
con HBP?
Mejoría sintomática de llenado en
pacientes de riesgo de progresión con HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en
pacientes de riesgo de progresión con HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Casos clínicos
¿Y qué le parece
la evolución del
PSA?
Valor del PSA en seguimiento de
paciente en tratamiento para HBP
La utilidad de la determinación PSA en seguimiento
para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el
tipo de tratamiento, pero si la interpretación
• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del
paciente en tratamiento con HBP
• 5-ARI: disminuye al 50% del valor previo al
tratamiento a los 6 mes.
• Si no se alcanza esta reducción con 5-ARI o si se
producen aumentos posteriores durante el
seguimiento, obliga a descartar la presencia de
cáncer de próstata
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Paciente con sospecha de patología prostática
Diagnóstico
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohemuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150
•RAO
•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Sin criterios
de
progresión
REMITIR AL URÓLOGO
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos adversos
¿Cambios?
¿Mala
Tolerancia ó
Reacciones
Adversas?
NO
SI
NO
Revisión
anual
SI
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
Manejo
según
gravedad
¿Mejoría?
SI
Revisión al año.
(con las mismas pruebas)
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
REMITIR AL URÓLOGO
NO
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
Prostatitis
Caso clínico
Varón de 47 años, acude a urgencias por fiebre de 39º C con escalofríos, mal
estado general y dificultad para orinar de 36 horas de evolución.
Dolor perineal espontáneo y con la micción.
Disuria y tenesmo vesical leves
No presenta dolor lumbar, ni hematuria.
No tiene antecedentes conocidos de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o
ETS.
No alergias conocidas
Caso clínico
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?
a)
b)
c)
d)
e)
Uretritis
Orquiepidedimitis
Prostatatitis
Cistitis complicada
Prostatodinia
Caso clínico
 ¿Cuál es la etiología más probable?
a)
b)
c)
d)
e)
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Staphilococus aureus
Prostatitis. Etiología
GRAM(-) enterobacterias
• Escherichia coli (65-80 %)
• Pseudomonas spp, Klebsiella, Proteus spp., Serratia spp. (10-15%)
GRAM (+)
• Enterococcus faecalis (5-10%)
• Staphylococcus aureus (raro, casos nosocomiales)
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (raros)
NO diferencias significativas enlosa prostatitis
bacterianas agudas y crónicas
Etiología de la prostatitis aguda secundaria a
manipulación urológica y espontánea
Fiebre
Síndrome miccional
Tacto rectal
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Absceso prostático
Infecciones mixtas
Escherichia coli
Pseudomona s spp.
Citrobacter spp.
Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
Manipulación
64.4%
22%
Espontánea
31.3%
53.1%
4%
46%
48%
2%
17.6%
9.5%
62.5%
20%
5%
5%
2.5%
17.3%
60.8%
21.3%
0.6%
1.6%
1%
90.5%
1%
0%
1%
0%
Millan-Rodriguez F, tract. World J Urol. 2006 ; 24: 45-50,
Caso clínico
 ¿Cuál de las siguientes actuaciones realizaría
para facilitar el diagnóstico?
a)
b)
c)
d)
e)
Determinación de PSA
Urocultivo
Ecografía reno-vesico-prostática
Estudio de secreción prostático
Todas están indicadas
¿y….un tacto rectal?
Caso clínico
 ¿Qué tratamiento el parece más adecuado?
a)
b)
c)
d)
e)
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 horas
(VO), 28 días
Amoxicilina 500 mg/8 horas (VO), 28 días
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (VO), 28 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12h (VO), 28 días
Norfloxacino 400/12 horas (VO), 28 días
Antibioterapia en Prostatitis Aguda
sin criterios de ingreso
Tratamiento
antibiótico
empírico de
elección
Cultivo de orina
previo.
Alternativa:
Prostatitis agudas no complicadas
Elección: Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días.
Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) ó levofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Posibilidad de tratamiento secuencial:
Gentamicina 160-240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h (3 días) +
ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó TMPSMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas
TMP-SMX 160/800 mg/12 h ó Cefixima 400mg/d (VO), 28 días
Prostatitis agudas complicadas: Remisión al hospital
Cefalosporinas 3ª G de amplio espectro
Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó
Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó
+
Gentamicina 240 mg/d IV
3-5 primeros días
Ampicilina (2g/6h IV)
El tratamiento hospitalario será siempre acorde con cultivo y antibiograma
Penetración en tejido prostático de
antimicrobianos
Antibiótico
Concentración
Plasma/próstata
Fluorquinolonas*
>100%
TMP y TMP/SMX
>100%
Doxiciclina
60-70%
Metronidazol
50-60%
Eritromicina
30-50%
Nitrofurantoína
15-25%
Tetraciclina
15-20%
SMX
10-35%
Betalactámicos
10-25%
Aminoglicósidos
10-15%
*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando
Prostatitis. Clasificación
National Institutes of
Health (NIH). 1995
Categoría
Definición
Prostatitis Aguda
Bacteriana
I
(2-5%)
Infección Aguda de la Próstata, habitualmente se suele
identificar un uropatógeno como microorganismo causal
Prostatitis Crónica
Bacteriana
II
(2-5%)
Infección recurrente de la próstata con identificación
microbiológica de bacterias en urocultivo y/o secreción
prostática .Son episodios repetitivos de exacerbación aguda
de la prostatitis con periodos asintomáticos
Síndrome del Dolor
Pélvico Crónico (> 3m)
III
(90-95%)
Prostatitis crónica abacteriana ó dolor pélvico crónico sin
identificación bacteriológica de infección
•
Con Inflamación
IIIa
(40-65%)
Síndrome doloroso crónico con demostración de leucocitos
en secreción prostática, semen o en orina postmasaje
prostático
•
Sin Inflamación
Prostatitis crónica
asintomática ó
prostatitis histológica
IIIb
(20-40%)
IV
Síndrome doloroso crónico sin con demostración de
leucocitos en muestras tras masaje. (Prostatodinia)
Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología.
Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en
secreción prostática o semen por otros estudios)
La clasificación de los NIH se basa en los resultados de los cultivos de localización de los
cuatro vasos de Meares-Stamey.
Recogida secuencial de orina y secreciones prostáticas, antes-durante y después del
masaje.
Las secreciones prostáticas tras masaje se consideran positivas si se produce un
aumento de 10 veces el recuento de uropatógenos
Uretra
Vejiga
Masaje prostático
Vigoroso (1 min)
Postmasaje
4 Vasos
Pre-M
Post-M
2 Vasos
NIH (1995)
Clase I
Clase II
Clase IIIa
Clase IIIb
Orina vesical (pre-masaje)
Cultivo
Leucocitos
+
+
0
0
0
0
0
0
Muestra proatática (postmasaje)
Cultivo
Leucocitos
No recomendado
+
+
0
+
0
0
Características
Aguda Bacteriana
Crónica Bacteriana
Crónica abacteriana
Inflamatoria No inflamatoria
Cuadro clínico
Infección aguda con
Infección
Disconfort genitourinario
síntomas locales
intermitente y
crónico. Incluye síntomas
(disuria, polaquiuria,
recurrente.
locales (dolor pélvico ,síntomas
dolor suprapúbico,
Con síntomas
miccionales y síntomas
pélvico y/o perineal) locales intermitentes
eyaculatorios.
y síntomas
(disuria,
No identificación de
sistémicos (fiebre,
polaquiuria,
uroptáogeno responsable en
escalofríos, MEG)
eyaculodinia,
orina vesical ni secreción
hemospermia, dolor
prostática postmasaje
prostático y
suprapúbico, pélvico,
perineal)
Edad
40-60 años
50-80 años
30-50 años
30-40 años
Tacto Rectal
Dolor, calor
Aumentada de
tamaño
Variable
Normal
Orina vesical
Piuria, bacteriuria
Variable
No alteración
No alteración
Secreción prostática
tras masaje
Prueba
contraindicada
Leucocitos
Cultivo (+)
Leucocitos
Cultivo (-)
Raros leucos
Cultivo (-)
Respuesta Antibiótico
Rápida
Lenta
Ocasional
No
Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
Actuaciones recomendadas en
el diagnóstico
Historia
Cuestionario NIH-CPS
Examen físico
Urocultivo (orina espontánea)
Prueba de orina de Meares y
Stamey (4 vasos) o de los dos
vasos (pre/postmasaje)
Análisis de semen (PMN y
cultivo)
Estudios urodinámicos
Prostatitis aguda
Obligatorio
No se recomienda
Obligatorio
Obligatorio
No se recomienda
Prostatitis Crónicas
Bacterina
Abacterianas
Obligatorio
Obligatorio
No se recomienda
Recomendado
Obligatorio
Obligatorio
Obligatorio
Recomendado
Recomendado
Recomendado
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
Si síntomas de vaciado
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
PSA sérico
No se recomienda
Pruebas de imagen de rutina de
No se recomienda
la próstata
Sospecha de absceso
Cistoscopia
No se recomienda
Evaluación psicológica en
No se recomienda
pacientes seleccionados
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
No se recomienda
Opcional
Si trastornos mentales
Cuestionario NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): validado
para cuantificarla intensidad del dolor pélvico crónico
Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
Actuaciones tratamiento
Antibioterapia
Alfabloqueantes
AINE
Prostatitis aguda
Prostatitis Crónicas
Bacterina
Abacteriana
SI (4-6 semanas)
No
60-80% curaciones
SI (4 semanas)
Curación sin secuelas
10% RAO
12% recaídas
NO
Solo si presenta síntomas
Podría justificarse en
Considerar en fase aguda
de vaciado
síntomas más severos (6con obstrucción
12 semanas).
Respuesta parcial
Tratamiento sintomàtico
En ocasiones
Respuesta parcial
5-ARI
Ejercicios del suelo
pélvico
Otras
-
-
Casos refractarios:
RTU
Antibioterapia crónica
supresora o intermitente
Respuesta parcial en
pacientes ancianos con
obstrucción
No ha demostrado
beneficio. Podría
justificarse en síntomas
más severos
Sin evidencias favorables.
Pregabalina, fitoterapia,
terapia física
Clinical evidene 2011;078:1802Can Urol Assoc J 2011;5(5):306-15. Urol Clin N Am36(2009)527–536
PSA nadir en pacientes con HBP
tratados con 5-ARI (Dutasterida)
Elevación del PSA nadir en pacientes
tratados con Dutasterida
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
12
10
Placebo
8
Cancer (n=858)
No cancer (n=2566)
6
4
Cancer (n=659)
No cancer (n=2646)
2
Dutasterida
0
0
6
12
18
24
30
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
36
42
48
Meses
Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el
tiempo en hombres con o sin cáncer de próstata
12
GS 4+3 (n=38)
PSA medio total (ng/ml)
10
GS 8–10 (n=19)
Placebo
GS 3+4 (n=176)
8
GS 5–6 (n=617)
No cancer (n=2566)
GS 8–10 (n=29)
GS 4+3 (n=45)
GS 3+4 (n=146)
GS 5–6 (n=437)
No cancer (n=2646)
6
4
2
Dutasterida
0
0
6
12
18
24
30
Meses
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
36
42
48
Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de
tratamiento
Se recomienda monitorizar los valores de PSA.
Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría
indicar la presencia de Ca. de próstata (particularmente
tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del
tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los
valores se encuentran dentro del rango de la normalidad
Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
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