En Ruta al DSM-V: Debates
Clínicos y Proyecciones de la
Investigación en el Diagnóstico
Psiquiátrico
Renato D. Alarcón, MD, MPH
Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of
Medicine; Director Médico, Unidad de Trastornos
Afectivos, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment
Center, Rochester, MN, USA; Titular de la Cátedra
Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Perú.
Evolución Histórica del Diagnóstico
en Medicina: Dos modelos
TRADICIONAL
 Descripción de síntomas y
sindromes
 Implicaciones superficiales de
causalidad y curso
 Guías genéricas de tratamiento y
evaluación de resultados






MODERNO
Investigación epidemiológica
Factores de riesgo y protección
Calidad de vida
Indicadores biológicos y clínicos
Rol de familias y comunidades
Incorporación de elementos
culturales
Diagnóstico
Psiquiátrico
Espiritual
Cultural
Social
Psicológico
Biológico
Estado del Diagnóstico en Psiquiatría a
comienzos del S. XXI
 Los criterios diagnósticos de DSM son descriptivos
debido a la falta de información consistente sobre
etiología y patofisiología de los trastornos
mentales.
 Sistemas diagnósticos desarrollados a base de
consenso de expertos.
 Falta de marcadores biológicos y de tratamientos
específicos.
 Ha mejorado niveles de confiabilidad y
comunicación
Cronología e Historia del DSM
DSM I/II (’52-’68)
Etiología asumida o
pre-establecida
DSM IV/TR (’94/’01)
Discomfort o daño
clínico
DSM-III (1980)
Criterios descriptivos
(Confiabilidad>Validez)
DSM III-R (1987)
Criterios más amplios
(más entidades)
Limitaciones Críticas del DSM y Áreas
Problemáticas en el Diagnóstico
Psiquiátrico (I)
 Los criterios dicen poco respecto a severidad y nivel
de discapacidad.
 El enfoque multi-axial no captura el componente
cuantitativo de las categorías diagnósticas.
 Curso clínico predeterminado y artificial
 Criterios de respuesta clínica carecen de utilidad
práctica.
 Agregados familiares dificultan distinciones clínicas
entre diferentes diagnósticos.
 Ausencia de tests patognomónicos.
Limitaciones críticas del DSM y Áreas
problemáticas en el Diagnóstico
Psiquiátrico (II)
 Co-ocurrencia o comorbilidad excesiva entre
trastornos de Ejes I y II
 Heterogeneidad entre pacientes con el mismo
diagnóstico
 Umbrales diagnósticos inestables, arbitrarios, con
límites subjetivos, no empíricos
 Criterios diagnósticos en DSM IV-TR son
combinación de rasgos y síntomas
Limitaciones Críticas del DSM y Áreas
Problemáticas en el Diagnóstico
Psiquiátrico (III)
 Debate categórico – dimensional
 Insuficiencias etiológicas y fenomenológicas
 Falta de estabilidad en estudios de seguimiento
 Variantes etáreas y en ciclos del desarrollo vital
Limitaciones críticas del DSM y Áreas
problemáticas en el Diagnóstico
Psiquiátrico (IV)
 Relacion poco clara entre validez, severidad y
discapacidad y aspectos cuantitativos del diagnóstico
(“puntos de corte”)
 Exceso de “NOS” que resulta en imprecisión, confusión y
cobertura inadecuada de síntomas y cuadros clínicos
 Falta de documentación en cuanto a selección de
tratamientos útiles
 Ausencia o debilidad de componentes socio-culturales
 Bases científicas inadecuadas
Algunas críticas a DSM-IV TR y su
Sección de TP (301)
 “Los diagnósticos oficiales son sustancialmente arbitrarios, a
menudo no confiables, superpuestos e incompletos y,
frecuentemente, tienen sólo una utilidad limitada en la planificación
del tratamiento”
 “Los trastornos de personalidad deben ser diagnosticados cuando
los rasgos de personalidad resultan en deterioro conductual
clínicamente significativo, no cuando se obtiene un particular índice
de prevalencia….Lo que debe ser consistente en el área de los
Trastornos de Personalidad no es su prevalencia sino el nivel de
daño requerido para su diagnóstico”
(Widiger, Costa & McCrae, 2005)
Consecuencias negativas de un sistema
diagnóstico deficiente (I)
 Variaciones significativas en estudios
epidemiológicos.
 Problemas de confiabilidad vs. validez.
 Tendencia a la reificación de criterios
diagnósticos.
 Énfasis en los rasgos clínicos más estudiados.
Consecuencias negativas de un sistema
diagnóstico deficiente (II)
 Entidades diagnósticas ambiguas, confusas,
inusuales y emergentes
 “Subtipos” y “sub-umbrales” diagnósticos
 Listas largas de diagnóstico diferencial
 Excesos de la comorbilidad
 Proliferacion de la polifarmacia
Hacia el DSM-V: Programa de
Trabajo de la APA (I)
 1999-2002: “Papeles de trabajo” culminando con la
publicación de A Research Agenda for DSM-V
 2003: Adición de dos documentos de trabajo
(Género y Orientación Sexual y Trastornos de
Relación)
 2002-2007: Doce conferencias internacionales
auspiciadas por APA, NIMH, WHO
Hacia el DSM-V: Programa de
Trabajo de la APA (II)
 2006: Nombramiento del Comité del DSM-V y del Grupo
de Investigación
 2007: Creación de 13 Grupos de Trabajo y cinco Grupos
de Estudio
 2008: Anuncio oficial de la membresía
 2008-2011: Revisiones de la literatura, análisis
secundarios, propuestas e investigaciones de campo
 2012: Publicación del DSM-V
Hacia el DSM-V: Trece Grupos de
Trabajo
 Trastornos de Ansiedad
 TDAH y Trastornos
Conductuales
 Trastornos de Niñez y
Adolescencia
 Trastornos Neurocognitivos
 Tr. Alimentarios
 Tr. del Neuro-desarrollo
Trastornos del Ánimo
Trastornos de Personalidad
Psicosis
Trastornos del Sueño
Trastornos de Distres
Somatico
 Tr. de Abuso de Sustancias
 Tr. de Género e Identidad
Sexual





Hacia el DSM-V: Seis Grupos de
Estudio
 Desarrollo a lo largo del Ciclo Vital
 Espectros Diagnósticos
 Interrelaciones Psiquiatría/Medicina
General
 Género y Aspectos Transculturales
 Evaluación de disfuncionalidad o daño
 Instrumentos de Medición
Hacia el DSM V: Algunas preguntas
fundamentales
 ¿En qué medida puede una perspectiva evolutiva
(ciclo vital) influenciar el proceso diagnóstico en
psiquiatría?
 Distinciones teóricas y prácticas entre síndrome,
espectro y cluster aplicados al diagnóstico de
diferentes entidades clínicas
 Propuestas de nuevas entidades nosológicas
 Implicaciones culturales, forenses y de otras
perspectivas
Otros Temas de Discusión
Definición de Trastorno Mental
Consolidación de entidades nosológicas
Incorporación de la experiencia subjetiva del paciente
¿Versiones diferentes para uso clínico y en
investigación?
 Impacto de factores culturales
 Síntomas “diana” u objetivos del tratamiento
 Más allá de lo “basado-en-la-evidencia”




Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico
en ausencia de marcadores etiológicos
I.
CATEGORIAL
 Discapacidad y perturbación subjetiva (distress) son
ortogonales en relación a la entidad clínica
subyacente.
 Pequeño número de genes – Relación con
vulnerabilidad.
 El umbral diagnóstico no debe ser muy alto.
 Ejemplos paralelos: trastornos con etiología clara,
desviaciones anatómicas o patofisiología definida
Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico
en ausencia de marcadores etiológicos
II. DIMENSIONAL
 Discapacidad y distress son factores
esenciales.
 Número grande de genes en interacción con
precipitantes ambientales
 El umbral diagnóstico debe ser tan alto como
sea necesario a fin de tener valor predictivo
 Ejemplos: hipertensión esencial y
osteoartritis
Objeciones al Modelo Dimensional
 Utilización y asignación de puntajes a un número
dado de dimensiones y/o rasgos es todavía una
tarea compleja
 Perturbaciones potenciales en la práctica clínica
 Escasa evidencia empírica sobre:




Implicaciones clínicas, incluida comorbilidad
“Puntos de corte” y su practicabilidad
Necesidad de uso de escalas
El tratamiento podría ser aun más “inespecífico”
Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico
en ausencia de marcadores etiológicos
III. COMBINACIÓN CATEGÓRICO DIMENSIONAL
 Favorece un tratamiento integrado
 Permite ensayos clínicos y de respuesta al tratamiento
 Enfoca áreas incluídas en la Carga Global de
Enfermedad (OMS)
 Incluye correlatos de claro significado clínico
 Posibilidad de un “telescopaje” diagnóstico que va de
lo dimensional a lo categórico
Hacia el DSM-V: Objetivos de la
nueva Edición









Mayor énfasis en la validez del diagnóstico
Sistema basado en etio-patogénesis
Enfasis neurobiológico
Componentes dimensional y categórico
Perspectivas socio-culturales y de Salud Pública
Definida utilidad clínica
Fomento de investigaciones específicas
Colaboración interinstitucional e internacional
El tema de la “transparencia”
Neurociencia Básica y Clínica:
Rutas de Investigación
Genetics and
Animal
Models of Mood
Disorder
Genetics
Epidem.
Neural Basis of:
Emotion
Cognition
Executive Function
Biomarkers
Improved Diagnostic Methods
Discovery of:
Causes of Mood Disorders
New Drug Treatments
New Behavioral Treatments
Status de la Investigación en
Ciencias Básicas








Marcadores biológicos
Contribuciones genéticas y farmacogenómicas
Fisiopatología y neuroimagenología
Dilucidación de comorbilidades
Neurodesarrollo y neuroplasticidad
Modelos animales
Psicopatología del Desarrollo/Vulnerabilidad
Origenes infantiles de cuadros mentales crónicos
Bases neurocientíficas de un nuevo
sistema diagnóstico
 Genotipo
 Fenotipo neurobiológico
 Fenotipo conductual
 Endofenotipo
 Modificadores o precipitantes ambientales
 Objetivos y respuestas terapéuticas
Status de la investigación clínica
 Práctica basada en la evidencia (EBP)
 Investigación de resultados (outcomes)
 Investigación de covariables ambientales
explícitas (precipitantes o modificadores)
 Uso de auténticos criterios operacionales
 Factores de riesgo y protección
Trastornos del Ánimo a lo largo del
Ciclo Vital
Childhood
Early Onset
Depression
Bipolar Disorders
Teenage
Years
Menarche
Pregnancy
Premenstrual Depression
During
Dysphoric
Pregnancy
Disorder
Bipolar
Disorders
Depression Co-occurring
With HIV/AIDS
Red = Women
Green = Men
Menopause
60’s
70’s
Depression Associated
With Infertility,
Miscarriage, or
Perinatal Loss
Depression
During the
Perimenopausal
Period
Depression
During the
Depression
Postpartum Period
Comorbid Medical Disease:
Heart Disease
Stroke
Late Onset
Diabetes
Depression
Cancer
Figure 1. Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease, and type 2 diabetes that is potentially preventable by
life-style modifications. For colon cancer (7), the low-risk definition includes body mass index <25 kg/m2, physical activity
equivalent to >30 min per day of brisk walking, folic acid supplement of 100 µg per day or more, less than three alcoholic
drinks per day, lifetime nonsmoking, and fewer than three servings of red meat per week. For stroke (unpublished data) and
coronary heart disease (6), the low-risk definition includes nonsmoking, a good diet (incorporating low intake of saturated and
trans fat and glycemic load and adequate intake of polyunsaturated fat, N-3 fatty acids, cereal fiber, and folic acid), body mass
index <25 kg/m2, physical activity equivalent to > 30 min per day of brisk walking, and moderate alcohol consumption. For
diabetes (8), the low-risk definition was similar to that for coronary heart disease except that the dietary score did not include
folic acid or N-3 fatty acids.
Figure 2. Adjusted high-density lipoprotein levels and relative risks of myocardial infarction according to ADH3
genotype and level of daily alcohol consumption among men. [Adapted with permission from (18). Copyright
2001, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.]
Abordaje conceptual del Diagnóstico
Psiquiátrico: Modelos alternativos
Prototipos Clínicos
 “El enfoque prototípico establece un puente entre los
modelos categórico y dimensional….., reconoce los
límites borrosos y la heterogeneidad de los sets de
criterios diagnósticos….El diagnóstico se basa entonces
en la estimación probabilística de similaridades entre un
paciente individual y el prototipo utilizado” (Frances, A.,
1995)
 Señalar cuan similar es el paciente bajo estudio vis-à-vis
el prototipo en uso, puede requerir una escala sencilla, de
5, Ejemplar (idéntico) á 1, No semejanza.
Hacia el DSM V: Discusiones en el Grupo
de Trabajo sobre Trastornos del Ánimo
 Sub-grupos sobre:
 Trastorno Depresivo Mayor
 Trastorno Bipolar
 Suicidio
 Otros tópicos






Episodios Mixtos
“Depresión Ansiosa”
Depresión Premenstrual
Trastorno Afectivo Estacional
Trastorno Esquizoafectivo
Auto-injurias no suicidas
Hacia el DSM-V: Temas concretos
de Investigación y Debate
Número total de entidades clínicas
¿Deberá el DSM-V ser multiaxial?
El debate categórico-dimensional
Uso de elementos de validación
Contribuciones neurobiológicas vs. perspectiva de
Salud Pública
 ¿Cuál es el real valor de la “evidencia”?
 Escenarios de uso clínico
 Aplicación en EE.UU. y en el resto del mundo
(consideraciones culturales)





Principales áreas de Investigación sobre Bases
Culturales del Diagnóstico Psiquiátrico
TEMAS METODOLÓGICOS
EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
PSIQUIÁTRICO
CULTURA Y
NEUROBIOLOGÍA
INV. CLÍNICA, DE SVCS. Y RESULTADOS
ESTIGMATIZACIÓN/RACISMO
ESTRÉS DE ACULTURACIÓN
* From Alarcón, R. D. et al, 2002
VIOLENCIA/TRAUMA
GÉNERO,RELIGIÓN & ESPIRITUALIDAD
Factores Culturales de impacto en el
Diagnóstico Psiquiátrico
 Forma y expresión de los síntomas
 Interpretación causal/Explicación de los
síntomas, su significado y efectos
 Estilos/modalidades de afronte (coping)
 Respuestas del grupo (familiar, social,
comunitario o étnico)
 Modalidades de búsqueda de ayuda
 Relación con el profesional de Salud Mental
Temas de Investigación en Psiquiatría
Cultural: Posible Agenda para
futuros DSMs (I)
 Universalidad vs. Distintividad (Aplicabilidad crosscultural)
 ¿Es cultura lo mismo que “ambiente”?
 ¿Cuáles son los rasgos culturales
“diagnosticables” en psicopatología?
 Fortalezas y debilidades del paciente individual
 ¿En qué medida se puede aplicar lo cultural a
diagnóstico, tratamiento y pronóstico?
Temas de Investigación en Psiquiatría
Cultural: Posible Agenda para
futuros DSMs (II)
 Uso y Utilidad clínica de la Formulación Cultural/Valor del
método etnográfico
 Identidad y Etnicidad, Religiosidad y Espiritualidad
 Conexiones bio-culturales en Psicopatología/Resiliencia
 Temas clínicos: TEPT, Fobias, Dolor, Trastornos
Disociativos/Alimentarios, TPs, CBSs.
 Cultura en la percepción de:
 Severidad de los síntomas
 Perturbaciones funcionales
 Cambios en la Calidad de Vida
¡Muchas Gracias!
Descargar

En ruta al DSM-V: Debates clínicos y proyecciones