Dr.Antonio Vilches
Doctor de la Universidad de Bs As
Fellow del American College of Physicians
Fellow de la American Society of Nephrology
Profesor Titular de Medicina
Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante
del CEMIC
Buenos Aires
ESTRUCTURA MOLECULAR DEL
PODOCITO
Interacción entre dos podocitos adyacentes
CUANDO PENSAR EN UNA
GLOMERULOPATÍA
►
►
►
►
►
►
Antecedentes personales y
familiares
Hematuria macroscópica
indolora en jovenes
Microhematuria dismórfica
Lipiduria
Proteinuria
macromolecular de grado
variable
Hipertensión arterial
Insuficiencia renal aguda
de causa no
hemodinámica
► Insuficiencia renal
progresiva
► Sindrome nefrótico
► Sindrome nefrítico
►
PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LAS
ENFERMEDADES GLOMERULARES
►
MICROHEMATURIA Y/O PROTEINURIA DE BAJO GRADO
►
HEMATURIA MACROSCÓPICA
►
SINDROME NEFRÍTICO
►
SINDROME NEFRÓTICO
►
G.N. RAPIDAMENTE PROGRESIVA –I.R.A.-
►
SÍNDROME GLOMERULAR PROGRESIVO –I.R.C.-
SÍNDROME NEFRÓTICO
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Proteinuria de alto grado (>3,5 g/24 hs o >3,5 g/g de
Cru)
Albúmina sérica <3,0 g/dl
Edema
Dislipidemia
Trombofilia
Lipiduria
Orina con escasa celularidad y cilindruria
Trastornos endócrinos
Anemia
Balance nitrogenado negativo
Susceptiblidad a las infecciones
Insuficiencia renal aguda (N.T.A./T.V.R)
Insuficiencia renal crónica (Transformación epiteliomesenquimática)
SINDROME NEFRÍTICO
Presentación Clínica
► Oliguria
y caída de la tasa de F.G.
► Hematuria macro o microscópica
► Cilindros hemáticos –no invariables pero
altamente específicos► Proteinuria < 3 g/día
► Hipertensión
► Comienzo
abrupto
► Con frecuencia de resolución espontánea si
es post-infeccioso
GLOMERULOPATÍAS CON
PRESENTACIÓN
PREDOMINANTEMENTE NEFRÍTICA
► Glomerulonefritis
post-estreptocóccica
► Otras g.n. post infecciosas (“shunt”, EB, post
estafilocóccica, abscesos viscerales)
► Glomerulonefritis membranoproliferativa
► Gomerulopatía a IgA
► Vasculitis de pequeños vasos
► Lupus eritematoso sistémico
► GEFS-si bien en general tiene una presentación
nefrótica con componentes nefríticos-
NEFRÍTICO vs NEFRÓTICO
¿Qué hay detrás de un nombre?
► Entre
cambios mínimos y GN postestreptocóccica
el distingo es sencillo
► Sin embargo pacientes nefróticos con
microhematuria dismórfica, un fenotipo histológico
no proliferativo, por ej. glomerulopatía
membranosa, sin hipertensión ni oliguria, son
frecuentes
► Análogamente, los pacientes con hematuria,
cilindros hemáticos, disfunción renal e
hipertensión pero que tienen proteinuria de rango
nefrótico e hipoalbuminemia, si bien no son
frecuentes tampoco son raros
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS
VS. SECUNDARIAS
► Es
un concepto menos útil que hace 40
años
► Muchas enfermedades primarias implican un
defecto no limitado al riñon.
► En general, secundario se aplica a la
afectación renal, habitualmente glomerular,
en el contexto de una enfermedad general
o sistémica de causa metabólica, tóxica,
inmunológica,tumoral o infecciosa
reconocida.
GLOMERULOPATÍAS
Evaluación diagnóstica
► Caracterizar
al paciente desde el punto de
vista funcional
► Solicitar estudios de laboratorio básicos
► Pensar en causas secundarias
► Determinar riesgo de progresión
► Establecer la oportunidad de una biopsia
renal
NIVELES DE DESCRIPCIÓN
forma de presentación
► Histológico: fenotipo en la M.O.
► Inmunohistoquímico: fenotipo en la I.F.
► Serológico:expresión de autoinmunidad
► Etiológico:agente inductor
► Funcional:tasa de Filtración Glomerular
► Evolutivo: dCr/dt
► Terapéutico:respuesta a fármacos
► Clínico:
GLOMERULOPATÍAS
EL LABORATORIO
► FUNCIÓN
RENAL, PROTEINURIA Y PERFIL
PROTEICO
► PERFIL LIPÍDICO
► EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA
► COMPLEMENTEMIA
► SEROLOGíAS INFECCIOSAS Y
AUTOINMUNES
► COMPLEMENTAR LOS DATOS EN FUNCIÓN
DE LOS HALLAZGOS EN LA BIOPSIA
NEFROPATÍAS
HIPOCOMPLEMENTÉMICAS
►
Glomerulonefritis post infecciosas (postestreptococcica, EB, “Shunt”, abscesos viscerales)
►
Glomerulonefritis lúpica
►
Glomerulonefritis membranoproliferativa (I y II)
►
Crioglobulinemia
►
Enfermedad renal ateroembólica
BIOPSIA RENAL
-INDICACIONES-
TODO PACIENTE ADULTO CON UN SINDROME NEFRÓTICO
DEBE SER BIOPSIADO BAJO CONTROL DE IMÁGENES EN
TIEMPO REAL SALVO ESCASAS EXCEPCIONES:
1)Contraindicación absoluta por
razones de hemostasia, masa renal disminuida,
hipertensión no controlada, pielonefritis aguda,
múltiples quistes en ambos riñones, decisión de que
no será tratado
2)Nuevo episodio en el contexto
de una historia previa de síndrome nefrótico
esteroideo - sensible
3)Diabetes de larga data con
retinopatía, sedimento urinario inactivo y ninguna
sugerencia de otro proceso en la historia clínica o en
el laboratorio
SINDROME NEFRÍTICO
¿Cuándo considerar la biopsia renal?
► Ausencia
de claro antecedente de
infección
► Hipocomplementemia que persiste > de 4
semanas
► “Sabor sistémico”
► Insuficiencia renal aguda
► Dudas diagnósticas
BIOPSIA RENAL
-PROCESAMIENTO-
► MICROSCOPÍA
ÓPTICA CON H & E Y
TÉCNICAS ESPECIALES
► INMUNOFLUORESCENCIA
► MICROSCOPÍA
ELECTRÓNICA
BIOPSIA RENAL
COMPLICACIONES
► DOLOR
► HEMORRAGIA
► FISTULA
ARTERIOVENOSA
► MUERTE (en los últimos 20 años
ninguna de las grandes series ha
incluído mortalidad entre sus
complicaciones)
¿QUÉ APORTA LA BIOPSIA RENAL?
Los fenotipos histológico,
inmunohistoquímico y electrónico son
muy útiles desde el punto de vista
nosológico, de la predicción de la
respuesta terapéutica y de la
formulación del pronóstico a corto,
mediano y largo plazo
CORRELACIONES CLÍNICO-PATOLÓGICAS
GENÉRICAS EN GLOMERULOPATÍAS
► Nefritis focal: se correlaciona con patrón lesional
mesangial, microhematuria con eritrocitos dismórficos y
proteinuria leve.No suele haber sindrome nefrótico inicial,
y son trastornos de progresión lenta
► Sindrome
nefrítico : se correlaciona con
► Sindrome
nefrótico se correlaciona con trastornos
proliferación endotelial y/o epitelial. El sedimento es
nefrítico, es decir inflamatorio, la proteinuria de grado
moderado,y en general hay hipertensión,edemas y algún
grado de deterioro funcional
podocitarios, o depósitos subepiteliales, sedimento
blando, proteinuria masiva, hipoalbuminemia y edemas
PATRONES HISTOLOGICOS MAS FRECUENTES
EN EL SINDROME NEFROTICO PRIMARIO DEL
ADULTO
► Glomerulopatía
Membranosa (GM)
► Glomeruloesclerosis Focal y
Segmentaria (GEFS)
► Glomerulopatía por Cambios
Mínimos (CM)
► Glomerulonefritis Membrano
proliferativa GMP)
La prevalencia de CM,GMP y de GEFS disminuye con la edad, y la GM
aumenta. En las ultimas dos decadas la GMP ha disminuido y la GEFS ha
aumentado mucho
GLOMERULONEFRITIS
RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS
►
El daño glomerular es tan brusco y tan severo que la
función renal se deteriora en días o semanas
►
En sindrome nefrítico no es autolimitado
►
El fenotipo histológico siempre es una respuesta
proliferativa celular fuera del ovillo glomerular pero dentro
de la cápsula de Bowman que en una sección transversal
tiene forma de semiluna (“crescent”). Puede haber necrosis
segmentaria.
Atención: puede haber un fenotipo clínico rápidamente
progresivo sin semilunas o aún sin glomerulopatía (por ej.
por proliferación endotelial, por obstrucción tubular y en
el riñón del mieloma)
SINDROME NEFRÍTICO
Presentaciones rápidamente progresivas
►
VASCULITIS ANCA POSITIVAS
Granulomatosis de Wegener ahora denominada granulomatosis
con poliangeitis
Poliarteritis microscópica sistémica
Glomerulonefritis crescéntica pauciinmune
►
ENFERMEDAD POR ANTICUERPOS
Enfermedad de Goodpasture/Enfermedad anti-MBG
►
GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS
LES
GN post-infecciosa
IgA/ HSP
SINDROME PULMÓN-RIÑÓN
Incluye causas muy diversas
(inmunológicas, tóxicas, hemodinámicas o infecciosas) QUE CAUSAN
E.A.P. O FALLA RESPIRATORIA E INSUFICIENCIA RENAL . Se
destacan:
Síndrome de Goodpasture
Glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia
alveolar (Wegener, vasculitis, LES, Churg Strauss,
Behcet, Post-infecciosa, IgA)
Mediadas por anticuerpos anti-MBG
Enfermedad de Goodpasture
Enfermedad anti-MBG
GLOMERULOPATÍA POR CAMBIOS MÍNIMOS
Glomérulos con espacio urinario libre, luces capilares permeables,
membrana basal delicada, mensangio grácil, sin proliferación celular y
no más de 1 a 3 células por área mesangial.
GLOMERULOPATÍA POR
CAMBIOS MÍNIMOS
Microscopía electrónica en un caso de GCM,
esteroideo-sensible. Obsérvese la membrana
basal delgada, la ausencia de depósitos
inmunes y simplificación difusa de los pies
de los podocitos
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL
lNICIAL
COLAPSO CAPILAR INCIPIENTE Y ZONA DE
INJURIA CAPILAR
INJURIA PODOCITICA Y
GSFS
NOXA
Podocito
Apoptosis
Desprendimiento
Podocitopenia
Glomeruloesclerosis
Ausencia de
proliferación
GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL MÁS AVANZADA
En esta etapa más avanzada la zona de colapso
capilar se acompaña de esclerosis, con el resto
del ovillo glomerular relativamente indemne
Glomerulopatía membranosa
Las membranas basales están engrosadas-comparese
con la M.B.Tubular- pero no nay evidencias de
proliferación celular. Minima expansión de matriz
mesangial (asteriscos)
Glomerulopatía Membranosa
Espículas con técnicas de plata
Con metenamina plata las espículas-nueva
membrana basal- engloban a los depósitos
inmunes
Patrón inmunohistoquímico
típico de la GM idiopática
Depósitos perífericos de Ig G en las
paredes capilares
M.E. en la G.M. estadío II
Depósitos electrondensos en la vertiente
subepitelial de la membrana basal, que
estan siendo incorporados en su
estructura
PATRÓN MEMBRANOPROLIFERATIVO
►
En la M.O. se observa el aspecto lobular, las áreas de aumento de
celularidad-flechas-, expansión matricial-asteriscos-, luces capilares
parcialmente obliteradas y engrosamiento difuso de la membrana
basal
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa
En la M.O. se observa engrosamiento de las membranas
capilares con dobles contornos y áreas focales de
proliferación. Los dobles contornos representan
interposición de elementos celulares mesangiales en
sectores de membana basal de sintesis reciente
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
Depósitos de Ig G y Complemento en la I.F.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
TIPO II –enfermedad por
depósitos densos -
Microscopía electrónica: se observa una imagen muy
característica, la estructura acintada de material
electróndenso subendotelial e intramembranoso y
estrechamiento de las luces capilares debido a proliferacion
celular
GLOMERULOPATÍAS
SECUNDARIAS
IMPLICAN UNA ENFERMEDAD O
AGENTE ETIOLÓGICO CONOCIDO
► DESDE OTROS NIVELES DE
DESCRIPCIÓN PUEDEN NO TENER
UN FENOTIPO DISTINTO QUE LOS
CUADROS IDIOPÁTICOS
►
Por ejemplo diabetes ,amiloidosis ,lupus sistémico ,AR, linfomas,
tumores sólidos, o agentes infecciososHVB,HBC,HIV,malaria,lepra- o fármacos como
oro,penicilamina,AINEs -
CAUSAS SECUNDARIAS DEL
FENOTIPO CAMBIOS MÍNIMOS
► FÁRMACOS:
AINES, Interferon alfa, litio
► ALERGENOS:
picaduras
pólenes,inmunizaciones,
► NEOPLASIAS:
Enfermedad de Hodgkin
CAUSAS SECUNDARIAS
DEL FENOTIPO GEFS
► FÁRMACOS
pamidronato
Y DROGAS: heroína,
► VIRUS: HBV,HIV
► MASA
RENAL DISMINUIDA: agenesia,
displasia, nefrectomia, Tx, reflujo
vésico ureteral, cualquier nefropatía
progresiva
► HIPERFILTRACIÓN PRIMARIA:
obesidad, cardiopatías congénitas
En las dos últimas categorías no suele haber simplificación pedicilar
difusa y la hipoalbuminemia es infrecuente a pesar de proteinuria de
rango nefrótico
CAUSAS SECUNDARIAS DE
GLOMERULOPATÍA
MEMBRANOSA
► ENFERMEDADES
INMUNOLÓGICAS: lupus
sistémico, Graves, CBP, diabetes,
AR
► INFECCIONES: HVB, sífilis,
malaria, hidatidosis
► FÁRMACOS: oro,penicilamina,
AINES, captopril
► TUMORES SÓLIDOS
CAUSAS SECUNDARIAS DEL
FENOTIPO
MEMBRANOPROLIFERATIVO
► INFECCIONES:
HVC, ENDOCARDITIS
► TUMORES: LLC, TUMORES
► TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS: LES,
DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO,
ASOCIADAS A C3Nef
Debe señalarse que actualmente las formas idiopáticas son
infrecuentes y en general se asocian a crioglobulinemias
mixtas relacionadas con infecciones crónicas, en especial
HVC
SINDROME NEFRÓTICO
SECUNDARIO
CAUSAS MÁS FRECUENTES
► DIABETES
► LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO
► AMILOIDOSIS
► INFECCIONES
► FÁRMACOS
► TUMORES
DIABETES Y ENFERMEDAD
RENAL
LA DIABETES ES LA
GLOMERULOPATIA SECUNDARIA
MÁS FRECUENTE Y LA CAUSA
PRINCIPAL DE INGRESO A LOS
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
SUSTITUTIVO EN LOS PAISES
DESARROLLADOS
NEFROPATÍA DIABÉTICA
LESIÓN DE KIMMELSTIEL-WILSON
Lesión típica de la nefropatia
diabética-Forma nodular-
SINDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO
AMILOIDOSIS RENAL
AMILOIDOSIS RENAL
Tinción con Rojo Congo
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Sintomas y signos de presentacion de las enfermedades glomerulares