Lesiones
obstétricas del
plexo braquial
Dr Manuel Testas Hermo
Historia
 1764 Smellie
 1872 Duchenne de
Boulogne
 1874 Erb
 1885 Klumpke
 Gilbert
Problema
Paralisis obstetrica del
plexo braquial (PBB) Lesion completa a
parcial del plexo braquial
al momento del
nacimiento
-Erb Paralisis alta del
plexo
-Klumpke Paralisis baja
del plexo.
-Trabajo largo de parto +
distocia del hombro
epidemiologia
 PPB 0.2-4% (OMS)
 Prevalencia 1-2%
 Estados Unidos
0.2%
Etiologia
Factores asociados





Peso al nacimiento
Parto prolongado
Distocia de hombro
Presión intrauterina
Presentación del Vertex
(94-97%)
 Alteración del canal de
parto (1-2%)
 Cesárea (1%)
 Madres diabéticas
Fisiopatología
 Tracción excesiva lateral
de la cabeza con
respecto del hombro.
 Ruptura de raíz o tronco
 Avulsión de las raíces
del cordón espinal
 Tracción
 Disrupción
Degeneración
Regeneración
 Gonick fuerzas
expulsivas (4-9 veces).
Fisiopatologia
 Grado de lesión-Recuperacion
expontanea
 Seddon: neurapraxia, axonomesis y
neuromesis.
 Sunderland 5 grados
Fisiopatologia
Grado I (Neuropraxia)
 Bloqueo de la conduccion con
demielinización
 ED resultados normales arriba y abajo
del nivel de la lesión sin denervacion.
 No Tinel.
 Recuperacion en 12 semanas
Fisiopatologia
Grado II (axonomesis)
 Degeneracion Valeriana distal al nivel de la
lesion y proximal hasta el primer nodo de
Ranvier
 ED muestra cambios de denervacion y en la
reinervacion MUPs
 Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo
 Tinel sign
 Recuperacion completa y la reinervacion es en
las mismas terminales.
Fisiopatología
 Grado III
 Degeneración valeriana
 ED cambios de denervación con fibrilación
muscular y MUPs.
 Regeneración 1 mm/d
 Tinel
 Los axones de regeneración no inervan su
terminales originales.
 Reinervacion mixta e incompleta
Fisiopatologia
 Grado IV
 La lesion termina en una gran area de
cicatriz produciendo incapacidad para su
regeneracion distal
 ED denervacion sin MUPs.
 Tinel
 No mejoría de la funcion
 Cirugia
Fisiopatologia
 Grado V
 Transeccion completa del nervio
Fisiopatologia
 Mackinnon VI
 Describe una lesión mixta del nervio
 Algunos fascículos trabajan de manera
normal o están en fase de recuperación
mientras que otras fasciculos requieren
cirugia para su regeneracion axonal
Cuadro clinico
2 días del nacimiento
Lesiones asociadas
 Fracturas
claviculares y de
humero
 Torticolis
 Cefalohematoma
 Paralisis del nervio
facial
 Paralisis del
diafragma
Completo (C5-T1)

Flacidez del brazo,

Reflejos profundos ausentes,

Respuesta del Moro es asimétrica

Síndrome de Horner
Parálisis superior del plexo (C5C7)
 Brazo aducido e internamente
rotado con el codo extendido,
antebrazo pronado, muñeca
flexionada y la mano en puño.
 En las primeras horas de la
vida, la mano también puede
aparecer flácida, pero la
fuerza vuelve.
 El derecho se daña más
comunmente 51% izquierdo
45% lesiones bilaterales 4%.
lesión baja del plexo (C8-T1)

Brazo supinado con el codo doblado y
la muñeca extendida.
 Poco comun




Tamaño de la mano y del brazo,
Pectoralis
La gama palmar
Arcos de movimiento
Niños mayores
 Lesion alta Dificultad para realizar ABD de
hombro, flexion de hombro, flexion simetrica
del codo y supinaion del antebrazo.
 En la abd del hombro se Putti.
 Reduccion del hombro en ABD
 Signo de la trompeta
 Atrofia de la extremidad.
 Lesiones en manos(4.7%)
 Escoliosis
Evalucion






Medical Research Council (MRC)
M0 - No contracción
M1 – Fasciculación
M2 – Movimiento sin gravedad
M3 – Arco completo con gravedad
M4 – Arco de movimiento completo contra
gravedad soportando cierto grado de
resistencia
 M5 – Arco completo contra gravedad contra
máxima resistencia
Evaluación





Gilbert and Tassin
M0 – No contraccion
M1 - Fasciculacion
M2 - Movimiento sin gravedad
M3 - Movimiento con gravedad
Evaluación
 Active Movement Scale de Clarke y Curtis
 Esta basada en el movimiento articular
 Escala de 7 puntos: no contracción,
movimiento completo sin gravedad movimiento
con gravedad.
 Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI,
Flexion y extension del codo, flexion y
extension de la muñeca, flxion y extension de
los dedos
Evaluación
 Mallet introdujo su sistema de
clasificación ( 0-5 puntos ) en base a
movimiento voluntario de la extremidad.
 Evalúa la abdduccion activa , rotación
externa, mano a la nuca, mano espalda,
mano a boca
Diagnostico
GABINETE
TAC con Mielografía
 Infiltracion intretecal
 El estudio mas sensible
 Sedacion, falsos positivos, falla para
observar lesiones distales
 Falla de correlación clínica
RM
 Mejor estudio de imagen
 Preoperatorio: Pseudomeningocele y
extrusion de raices del canal medular
RX
 Torax- lesion del nervio frenico
 Fx de Clavicula y de humero
 Axilar
Diagnostico
Otras pruebas
 Electromiografia
 Fibrilacion se asocia con denervacion ---4-6 semanas post lesión
 Potenciales de unidad motora---reinervacion
 La clínica da mejor pronostico que la
electromiaografia
Cuando operar?
 Recuperacion de la función del biceps
 Gilbert 3 meses; Hentz 3.5 meses; y
Waters 4 meses
 Clarke 9 meses, prueba de la galleta
 Shenaq deltoides triceps y biceps en 4
meses
Tratamiento conservador
 Fisioterapia
 2 semanas del nacimiento
 Falta de movimiento-acortamiento
muscular y rigidez-imbalance muscularcontracturas-deformidad articular
 Flexión, abd y RE hombro
 Extensión de codo
Tratamiento conservador
 Luxación posterior de hombro-ADD,RI
 Luxación de la cabeza radial- Flexión
 Estiramiento

Arcos de movilidad
Ferulas estaticas y dinamicas
 Reducen la recurrencia de contracturas y
asistencia del movimiento




Ferula de reposo de mano y muñeca
Ferula en extension de codo
Ferula dinamica en flexion
Ferula dinamica de supinacion
Terapia sensitiva
 Disminuye la negligencia
 Mejora la actividad motora
 Propiocepción
Intervención quirúrgica
temprana





Intervencion neuroquirurgica
Inicio e los 90’s
Sever 1100 cases
Microcirugia
neurolisis vs escisión del nueroma e
injerto
 Neurolisis conduccion a traves de del neuroma
y contraccion muscular distal apropiada
 Excision cuando la amplitud del potencial de
accion motora disminuye + 50% cuando cruza
el neuroma
 Injerto nervioso: utiliza en lesiones proximales
la recuperacion seda de 3-9 meses
postquirurgico
 Neurotizacion se utiliza cuando no hay
suficiente nervio donaor se utiliza en
avulsiones o rotura intraforaminal
• Gilbert 1978-1986 178 injertos nerviosos C5-C7
80% de recuperación en 5 años
• Refiere que todo paciente con lesión completa con
sindrome de Horner que nomuestre mejoria del
biceps en 3meses se debe de realizar reparacion
inmediata
• Recuperarla funciona de lamano
• (Chuang, 2005, Haerle, 2004).
• Laurent
• 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6
casos).
• Año posterior de cirugia
- 95% mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculare
- 95% Funcion completa del bicpes en 18 meses de rehabilitacion.
- 64%mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos musculares despues del año la
mejoria solo se mostro en deltoides y biceps
- 87% funcion antigravedad de biceps 18 meses
• No lesiones por la cirugia
• Conclusion sin cirugia nomejoria
• Bodensteiner
 Clarke
 neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total . Edad de la cirugía
10 meses.
 Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión de
codo, supinación y extensión de muñeca
 Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión de
codo, extensión de los dedos y del pulgar pero no ha
habido una mejoría funcional útil para las actividades
de la vida diaria
 Conclusión neurolisis mejora la funciona en la
paralisis de Erb pero no en la total
• 2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs
conservador
• 247
• Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la pinza
y funciones motoras finas a los 5 años de edad
• Cirugia mejor movimiento de hombro
• No mejoria estadisticamente aceptable entre los
dos grupos en niños operados antes de los 6 meses
• No operar si no hay actividad de biceps y deltoides
a los 3 meses solo se deben operar a los pacientes
entre 6-9 meses.
• 2003 McNeely y Drake meta analisis 19662002
• 23 articulos revisados
• No se observo unamejoria sobre la cirugia
temprana y larecuperacion expontanea.
• Aszmann, 2004
• Animales con factores neurotroficos
• La aplicación posterior a lesion deplexo
braquial mejora la sobrevida de la
motoneurona
• Lesiones severas con tecnicas
recosntructivas
Tratamiento quirúrgico
Hombro
tardío
 Transferencias tendinosas y
ostetomias.
 La formación de la glenoides
se da hasta los 3 años
 Si no hay luxación el
tratamiento con
transferencias se realizara
hasta los 4 años
 Si el codo no tiene una fuerza
que permita una flexion de
90º.
Musculatura
Utilizable
Musculos
afectados
subscapular
Redondo mayor
Pectoral mayor
Latisimo del
dorso
Supra espinoso
Deltoides
Infra espinoso
Redondo
Menor
Codo
Triceps
Pectoral mayor
Latisimo del
dorso
Biceps
 Hoffer
 8 niños con luxacion
posterior edad 28 meses.
 Liberacion del latisimo
deldorso y del redondomayor
y transferencia al mango
rotador
 A los 3 años de seguimiento
se demostro un aumento de
la movilidad en ABD y RE
 ABD de 84° a 164°
 RE 62°
 Reduccion del hombro
dislocado
 Chuang
 Debido a la innervación cruzada los
imbalances musculares son exagerados.
 Liberacion de los rotadores internos
seguido de una transferencia del
redondo mayor a infraespinosos y
reinsercion de la terminacion clavicular
del pectoral mayor
 29 pacientes , 8.5 años abd 77° 48°RE
 Price
 Supinacion y pronacion se pueden
reparar con la reinsercion de biceps y
alargamiento del pronador redondo
 Buenos resultados en 20 de 21 pacientes
 Waters 48 pacientes prospectivamente
 Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias
tendinosas
 Contractura de rotacion interna + debilidad de rotadors
externos y disfuncion del hombro.
 RM y TAC
 Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral
Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad
glenohumeral
 alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo mayor
al mango rotador
 Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6




Price
En ausencia de deformidad en hombro
6 años
Rehabilitacion




2002 Terzis
Estabilizacion escapular
26 pacientes
Transferencia del trapecio, romboides o
latisimo del dorso
 La estabilizacion escaplar mejora la
flexion del hombro, abduccion, flexion y
RE
 Osteotomias edad mayor y cambion en
la ariculacion glenohumeral y codo
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Lesiones obstétricas del plexo braquial