DIABETES MELLITUS
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA
TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
DIABETES MELLITUS
Definición
Clasificación
Biosíntesis, secreción y acción de la insulina
Epidemiología
Etiopatogenia
Fisiopatología
Diagnóstico
Pronóstico
DIABETES MELLITUS: Definición
Conjunto heterogéneo de trastornos metabólicos frecuentes cuyo
nexo común es la hiperglucemia crónica resultante de:
- Defecto en la secreción de la insulina y/o
- Defecto en la acción de la insulina
La hiperglucemia crónica se asocia a complicaciones a largo plazo,
tanto macro como microvasculares:
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010
CLASIFICACIÓN
DM: Clasificación etiológica
I.
DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional
* DMID / DMNID
* Clasificación según edad de debut
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DM: Clasificación etiológica
I.
DM tipo 1 (5-10%)
- Inmunomediada
- Idiopática
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional
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DM: Clasificación etiológica
I.
DM tipo 1
II. DM tipo 2 (90-95%)
II. Otros tipos
III. DM gestacional
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
- Cromosoma 12, HNF-1α: MODY 3
- Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2
- Cromosoma 20, HNF-4α : MODY 1
- Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4
- Cromosoma 17, HNF-1ß : MODY 5
- Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6
• HAD
- ADN mitocondrial
• Edad < 25 años
• Hiperglucemia leve, sin cetosis
- Otros
• + frecuente: MODY 2 (niños) y
MODY 3 (adultos)
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DM: Clasificación etiológica
I.
DM tipo 1
II.
DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
- Resistencia a la insulina de tipo A
- Leprechaunismo
- Sd. Mendenhall-Rabson
- Diabetes lipoatrófica
- Otros
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
- Pancreatitis
- Trauma/pancreatectomía
- Neoplasia
- Fibrosis quística
- Hemocromatosis
- Pancreatopatía fibrocalculosa
- Otros
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
- Acromegalia
- Sd. Cushing
- Glucagonoma
- Feocromocitoma
- Hipertiroidismo
- Somatostatinoma
- Aldosteronoma
- Otros
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por sustancias químicas
- Vacor
- Pentamidina
- Ácido nicotínico
- Glucocorticoides
- Hormona tiroidea
- Diazóxido
- Agonistas b-adrenérgicos
- Tiazidas
- Dilantina
- Interferón alfa
- Otros
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por sustancias químicas
Infecciones
- Rubeola congénita
- CMV
- Otras
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por sustancias químicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
- Sd. Stiff-man (“hombre rígido”)
- Ac anti-receptor de insulina
- Otras
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
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Defectos genéticos en la función de la célula beta
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Inducida por sustancias químicas
Infecciones
Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada
Otros sd. genéticos asociados a DM
- Sd. Down
- Sd. Klinefelter
- Sd. Turner
- Sd. Wolfram
- Ataxia Friedreich
- Corea de Huntington
- Sd. Laurence-Moon-Biedl
- Distrofia miotónica
- Otros
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DM: Clasificación etiológica
I. DM tipo 1
II. DM tipo 2
III. Otros tipos
IV. DM gestacional (7% de embarazos)
 Al final de embarazo  necesidades de insulina
 Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1ª visita, no se
considera gestacional
 Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 años y sin
factores de riesgo
- Si riesgo intermedio, a las 24-28 semanas
- Si riesgo alto, en 1ª visita, y si negativo, repetir a las 2428 semanas
 Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo 3060% de DM en el futuro
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EPIDEMIOLOGÍA
DM: Epidemiología
AÑO 2030: > 360 millones de DM
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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
DM: Epidemiología
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Escandinavia (incid. anual: 35/100000)
Islas del Pacífico
Europa y EEUU (8-17/100000/año)
India y EEUU
Cuenca del Pacífico (China, Japón)
Rusia

DM tipo 1

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
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Distinta prevalencia según etnia:
ejemplo EEUU
-15% estadounidenses nativos
(indios y nativos de Alaska)
-8.7% blancos no hispanos
DM tipo 2
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Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
DM: Epidemiología
DM según SEXO y EDAD
Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN
DE LA INSULINA
DM: Biosíntesis de la insulina
AMILINA (37 aa)
* No definida su función
* Componente ppal de fibrillas
amiloide en islotes en DM 2
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DM: Secreción de la insulina
> 70 mg/dL
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulina
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
DM: Acción de la insulina
Glucagón
Insulina
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DIABETES TIPO 1
DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1
Factores
genéticos
Factores
inmunológicos
Factores
ambientales
Destrucción de célula beta
 déficit de insulina
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DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1
Factores
genéticos
Factores
inmunológicos
Factores
ambientales
* Concordancia en gemelos idénticos: 30-70%
* Principalmente: región HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA:
50% del riesgo genético de DM tipo 1)
- HLA DR3 y/o HLA DR4
- HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% niños DM tipo 1)
- Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602
* Otros loci genéticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina)
* Riesgo x 10 en parientes:
- 3-4% si progenitor tiene DM tipo 1
- 5-15% si hermano tiene DM tipo 1
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DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1
Factores
genéticos
Factores
inmunológicos
Factores
ambientales
* DM tipo 1 idiopática: sin marcadores inmunes. Déficit de insulina
con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asiática.
* DM tipo 1 inmunomediada:
- I. celular: “insulitis” por linfocitos T CD8+ activados y
macrófagos
- I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). Útiles para
clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM.
En >75% de DM tipo 1 recién dx, 5-10% de DM tipo 2 recién dx y <5%
de DM gravídica. Si coexisten con trastorno en secreción de
insulina, predicen riesgo >50% de DM tipo 1 en 5 años.
Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
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DM tipo 1: Etiopatogenia
DM tipo 1
Factores
genéticos
Factores
inmunológicos
Factores
ambientales
* Ninguno demostrado
* Hipótesis
- Virus (Coxsackie, rubéola)
- Exposición precoz a proteínas de leche de vaca
- Exposición a nitrosoureas
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DM tipo 1: Fisiopatología
Infecciones,
pubertad…
“LUNA DE MIEL”
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DIABETES TIPO 2
DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2
Factores
genéticos
Factores
ambientales
 Resistencia a la insulina
 Secreción anormal de insulina
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DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2
Factores
genéticos
Factores
ambientales
* Gran componente genético
* Concordancia en gemelos idénticos: 70-90%
* Ambos progenitores afectos  riesgo hasta 40% en
descendencia
* Muchos familiares de 1º grado de DM tipo 2:
resistencia a la insulina
* Enfermedad poligénica, aún no identificado por
completo los genes implicados
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DM tipo 2: Etiopatogenia
DM tipo 2
Factores
ambientales
Factores
genéticos
*
*
*
*
Obesidad: 80-90% de diabéticos tipo 2
Envejecimiento
Inactividad física
Dietas hipercalóricas
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DM tipo 2: Fisiopatología
NGT: Normal glucose tolerance
IGT: Impaired glucose tolerance
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DM tipo 2: Fisiopatología
RESISTENCIA A LA INSULINA
► Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?)
► Altera utilización de glucosa en tejidos insulín-sensibles:
- Hígado:  producción de glucosa. Hiperglucemia en ayunas
- Músculo/grasa:  utilización periférica de glucosa. Hiperglucemia posprandial
► Obesidad: + adipocitos y AGL
 + resistencia a la insulina en músculo/hígado y - función de células ß:
hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (péptido insulinosensibilizante)
 + síntesis lipídica en hígado:
- Esteatosis hepática o hepatopatía grasa no alcohólica
- Dislipidemia ( TG y LDL-c,  HDL-c)
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DIAGNÓSTICO
DM: Diagnóstico
SCREENING:
 Gran parte de los diabéticos son asintomáticos
 Puede existir desde una década antes del Dx
 Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones
 Tto. puede alterar evolución natural de la enfermedad
DM: Diagnóstico
SCREENING:
 Individuos > 45 años: glucemia en ayunas/3 años
 Individuos < 45 años si IMC >25 y con 1 FR para DM:
 Antecedentes familiares de DM
 Sedentarismo
 Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,
ascendencia asiática, isleño del Pacífico)
 Pre-DM
 Antecedente de DM gravídica o nacimiento de niño >4 Kg
 HTA
 HDL-c <35 y/o TG > 250
 Sd. ovario poliquístico o acantosis nigricans
 Antecedente de enfermedad cardiovascular
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ADA: Clinical practice recommendations 2007. Diabetes Care 30:S4,2007
DM: Diagnóstico
 Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL
 Glucemia ≥ 200 mg/dL a las 2 h de SOG
 Hb A1c ≥ 6.5%
* Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 días diferentes
 Síntomas clásicos de DM y glucemia al azar ≥ 200 mg/dL
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DM: Diagnóstico
Criterios diagnósticos basados en:
- Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG
- Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM
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DM: Diagnóstico
PRE-DIABETES:
 Glucemia alterada en ayunas (100-125 mg/dL)
 Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: 140-199 mg/dL)
 Hb A1c 5.7-6.4%
Riesgo  de desarrollar DM (35-40% en 5 años) y riesgo  de ECV
Asociación: obesidad, DL, HTA
Intervenciones en estilo de vida y fármacos previenen/retrasan desarrollo de DM
Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2
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DM: Diagnóstico
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed
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PRONÓSTICO
DM: Pronóstico
Grupo de alto riesgo para ECV: > prevalencia de FR y efecto de
DM sobre macro y microcirculación
Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclerótica
Complicaciones microvasculares: prevalencia según tipo de
DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico
* Retinopatía diabética: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y
>50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras
* Nefropatía diabética: 1ª causa de nefropatía terminal
* Neuropatía: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolución
Complicaciones macrovasculares:  riesgo de aterosclerosis
carotídea. Mortalidad de ACV casi el triple
Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares
DM: Pronóstico
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
DM acelera aterogénesis a través de ≠ mecanismos
Riesgo de mortalidad ≈ al de individuos con ECV declarada
Peor Px de cardiopatía isquémica:
* > riesgo de SCA, isquemia silente y MS
* > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiogénico)
* < velocidad de reperfusión tras fibrinolisis
* > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS
Miocardiopatía DM: alteración de microcirculación coronaria y
alteración endotelial  mayor prevalencia de disfunción VI e ICC.
Disfunción diastólica, sin otras causas, puede ser fase precoz
Rev Esp Cardiol 2002. Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares
Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:1463-1466
DM: Pronóstico
 Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos
riesgo de DM o de ECV
 Muestra: 11092 pacientes sin hª de DM ni ECV
 Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM,
pero HbA1c asociación + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de
cualquier causa
Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362:800-11.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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