Recorrido (pathway) de la
demanda en primera
infancia: del diagnóstico al
tratamiento
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús
A. Pérez Reverte
Cruce (2000)
Cruzaba la calle
cuando comprendió
que no le importaba
llegar al otro lado
Niveles de Atención en
Salud
Prevención 1ª:
Promoción de
Salud
Prevención 2ª:
Diagnóstico y
tratamiento
precoces
Prevención 3ª
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias
del enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
Interrogantes acerca de la
prevención primaria en SM
• ¿Qué tipo de problemas psiquiátricos en la
infancia pueden prevenirse?
• ¿De las estrategias diseñadas, cuáles
tienen posibilidades de ser evaluadas?
• ¿Cuántas intervenciones se precisan para
producir cambios que resulten apreciables?
• ¿Qué tipo de factores, p.e. Tiempo de
intervención o determinadas variables
familiares, tienen un impacto efectivo?
• ¿Qué método de investigación se ha
seguido en los programas desarrollados?
Fuente: McGuire & Earls (1991); Pedreira (1999)
Concepto de Prevención
Primaria en Salud Mental
Son actividades que se pueden desarrollar
específicamente desde servicios de Salud Mental
Infantil siendo objetivo que las desarrollen los
servicios de atención primaria, intervienen en las
etapas precoces del desarrollo humano, incluyendo
las facetas individuales en las actividades sociales
y plantean los factores sociales que conforman la
respuesta individual (tanto en la interacción como
en el plano emocional), poniendo de relieve la
estrecha interacción entre los diferentes factores y
la complejidad del desarrollo humano
Contenidos de la Promoción
del desarrollo psicosocial
• El proceso de vinculación, (tipo y funcionamiento de
vínculos; entidad y tipología figuras de apego)
• Las interacciones (plano restringido de figuras parentales
y después la progresiva generalización)
• Expresión de los conflictos (desde la organización
psicosomática a la estrictamente emocional)
• Procesos de aprendizaje (desde lenguaje a rendimientos
escolares)
• Control de impulsos y canalización agresividad (desde
esfínteres y hábitos higiénicos a la racionalización y
sublimación)
• Función límite y ley (desde norma y prohibición externa a
interiorización moral y ética)
Fuente: OMS, 1982,1984, 1990, 1991 y 1992; Pedreira (1993 y 1995)
A. Muñoz Molina
No saber nada (2001)
Lo que se lleva años
buscando aparece
cuando ya no apetecía, y
lo que se creía saber con
más certidumbre resulta
ser una falsedad, un
espejismo
Recorrido demanda en
primera infancia/1
Niño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativo
Sí
No
Programa de crecimiento y desarrollo niño
sano en Ped. At. Primaria
Confirmación diagnóstica pediátrica:
Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada
CAUSA GENÉTICA
CAUSA SENSORIAL
CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA
CAUSA NEUROLÓGICA
OTRA CAUSA SOMÁTICA
TRASTORNO FUNCIONAL
HIPO ESTIMULACIÓN
MALOS TRATOS
TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO
Recorrido demanda en
primera infancia/2
CAUSA GENÉTICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Genética
Sí
Síndrome X Frágil
AVD/Logopedia
Problema dominante
motor/tono
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Psicomotricidad
Sí
Fisioterapia
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en
primera infancia/3
CAUSA SENSORIAL
Sí
AVD
Déficit visual
ONCE
Servicio Rehabilitador
Orientación sensorial
No
Servicio ORL
Déficit auditivo
Sí
•Audiometría
AVD
•*DEA
Orientación
sensorial
•*Spect
Desmutización (?)
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Prótesis (?)
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en
primera infancia/4
CAUSA ENDOCRINO-METABÓLICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Endocrinología Infantil
Orientación
Sí
Psicomotricidad
AVD.
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en
primera infancia/5
CAUSA NEUROLÓGICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Neuropediatría
AVD
Sí
Rehabilitación/Fisioterapia
Logopedia/Ortofoniatría
Psicomotricidad
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en
primera infancia/6
OTRA CAUSA SOMÁTICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Proceso agudo y/o crónico
AVD
Sí
Rehabilitación/Fisioterapia
Logopedia/Ortofoniatría
Psicomotricidad
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
No
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
TRASTORNO FUNCIONAL
Recorrido demanda en
primera infancia/7
HIPO ESTIMULACIÓN
Sí
Enfermedad mental figuras parentales
(psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias)
Violencia familiar
Cesión familiar
Escaso nivel socio-cultural
Sí
AVD
Fisioterapia
Salud Mental Infancia y adolescencia
Logopedia
Psicomotricidad
No
Ayuda domiciliaria
Recorrido demanda en
primera infancia/8
PRESENCIA MALOS TRATOS
Sí
Recorrido específico: colaboración servicios clínicos +
servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial
No
TRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLO
Sí
AVD
Fisioterapia
Logopedia
Salud Mental Infancia y adolescencia
Fuente: J.L. Pedreira (199)
Psicomotricidad
Estimulación Temprana
Edgar A. Poe
Lo que es verdad respecto
a las relaciones de forma
y cantidad, suele ser falso
respecto a la ética, por
ejemplo. En esta última
ciencia es generalmente
incierto que la suma de
las partes sea igual al
todo
Dificultades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/1
• Caracterización del problema
• Marco familiar
• Marco de referencia de los
servicios asistenciales del
territorio
Dificultades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/2
• Caracterización del problema
– Los problemas no están perfilados ni
delimitados
– Aparecen carencias múltiples
– Signos dominantes en la forma de
presentación, que condiciona la
solicitud de ayuda:
• Trs. Funcionales (sueño, alimentación)
• Trs. Psicomotores (retrasos madurativos)
• Trs de expresión somática (niño”enfermizo”)
– Es más fácil admitir la etiología
somática que el origen psicopatológico,
tanto para la familia como para los
profesionales
Dificultades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/3
• Marco familiar
– Comprensión y percepción familiar de la
información recibida por parte del
servicio derivante (¡ojo! A los posibles
mensajes contradictorios)
– Dificultades del propio proceso clínico
– Comprensión del problema detectado en
la familia (características culturales, socioeconómicas, psicopatológicas)
Dificultades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/4
• Marco de referencia de los servicios
asistenciales
– Diversidad de los servicios existentes
(educativos, sanitarios, sociales) con recorridos
históricos diferentes
– Diversidad de titulaciones en cada uno de los
servicios (médicos, psicólogos, DUE, trabajadores
sociales, terapeutas diversos)
– Diversidad formativa en una misma titulación,
con experiencia diferente, habilidades y
entrenamiento diferente, diferencia de lenguajes
– Información que se aporta a las familias se
relaciona directamente con el servicio y el
profesional que atiende cada demanda
Dificultades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/5
• Marco de referencia de los servicios
asistenciales/2
– Cobertura parcial por parte de cada servicio, la
contextualización depende de factores ajenos a
la demanda
– Las prioridades de cada servicio son diferentes
– Escasa formación de algunos servicios y de sus
integrantes en temas de primera infancia
– Diferente percepción de la infancia según la
especificidad de atender a la infancia del
servicio (a mayor especificidad, mayor
sensibilidad potencial)
Prioridades del trabajo
terapéutico en primera
infancia/6
• Evitar los mensajes contradictorios y/o diferentes
por parte de los servicios asistenciales, para luego
poder establecer la secuencia
• Secuenciar las intervenciones, determinando
primero la que sirve de “enganche” y luego las que
actúan sobre los factores más “movilizables”,
integrando las respuestas emocionales de la
familia
• No olvidar la rehabilitación física y el estímulo
sensorial
• Tareas a realizar por la “familia”, previene el duelo
y la queja de la herida narcisista por tener un niñ@
con problemas
José Saramago
(1998)
Si no sales de ti, no llegas a saber
quién eres... Es necesario salir
de la isla para ver la isla, no nos
vemos si no nos salimos de
nosotros mismos
Relaciones entre dos
sistemas
Metas
Medios
Cooperación
Acuerdo
Acuerdo
Competición
Acuerdo
Desacuerdo
Colaboración Desacuerdo
Conflicto
Fuente: Maturana (1990)
Acuerdo
Desacuerdo Desacuerdo
Criterios derivación a Servicios
de Salud Mental infantil/1
• Evaluar en su contexto los síntomas,
INCLUIR la etapa de desarrollo
• Signos derivación directa:
– Sufrimiento psíquico importante
– Domina la angustia con y desde niñ@
– Tendencias depresivas son prevalentes
Criterios derivación a Servicios
de Salud Mental infantil/2
• Signos mal pronóstico evolutivo:
– Restricción actividad infantil
– No aparición operaciones nuevas
– Organización de situaciones rígidas y/o
irreversibles
• Valoración de factores de riesgo:
– Asociación de varios signos y/o síntomas
– Persistencia en el tiempo
– Irreductibilidad con tratamientos
convencionales
Trabajo en el territorio:
Tipo I
Fuente: Pedreira (1991)
Niñ@ y su
Familia
Niñ@ y su
Familia
Escuela
Psicopedagogía
Asistencia
Pediátrica
Servicios
Sociales
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
•Relación dual
Niñ@ y su
Familia
• Responsabilidad en el anonimato
Niñ@ y su
Familia
Trabajo en el territorio:
Tipo II
Fuente: Pedreira (1991)
Escuela
Psicopedagogía
Asistencia
Pediátrica
Niñ@ y su
Familia
• Trianguliza relaciones
Servicios
Sociales
• Contención
Salud Mental
Infancia
Adolescencia
Agustina Bessa-Luís
(2000)
La búsqueda del éxito
fácil provoca grandes
fiascos
Superando las dificultades
terapéuticas
• Organización
• Análisis de caso
• Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento
Organización para superar
las dificultades terapéuticas
• Limitaciones de cada nivel
asistencial y de cada servicio ante el
tipo de problema definido
• Asegurar la continuidad asistencial:
co-responsabilización
• Estilo de trabajo: Formación y
supervisión, para asegurar una
secuencia razonable (evaluacióndefinición intervención)
Desarrollo infantil y
situaciones del entorno
EVALUACIÓN
Desarrollo psicosocial
Fuente:
•Entrevistas con niñ@
• Entrevistas con padres
Problemas
• Otras informaciones
Desarrollo psicomotor
Normal
Ligera desviación:
•Asesoramiento
Servicios
Especializados
• Seguimiento
Anormalidad:
Derivar Servicio
Especializado
Casi todos los
días hay
problemas con
los niñ@s:
Problemas evidentes:
•Información
* Ayuda al niñ@
• Asesoramiento
* Seguimiento
Condiciones de vida
Trastornos
psicosociales:
Derivar Servicio
Especializado
Nocivas
Agencias sociales
Componentes del
análisis de caso
Social
Social
Familia nuclear
1) Vía de entrada
•
•
Periferia-centro
Centro-periferia
2) Soportes
Sujeto
Familia extensa
(Estatus
socioeconómico
y cultural)
(Escuela, amigos, barrio, tiempo
libre, recursos y soportes
sociales)
•Existentes
• Necesarios
•Posibles
3) Funcionamiento
*Accesibilidad
•Disponibilidad
•Prioridades
•Línea Teórica
R. Kennedy
Muchos hombres buscan
lo que quieren llegar a
ser. Yo me pregunto
porqué algo no ha sido
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/1
• Trabajo interdisciplinar
– De lo multidisciplinar a lo
interdisciplinar
• Técnica de “Case Management”
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/2
• Fines “Case Management”:
Intensificar
la continuidad de cuidados y su accesibilidad,
responsabilización (toma a cargo) y eficacia
• Componentes fundamentales:
–
–
–
–
–
–
Focalizarse en cada ususario en concreto
Evaluar necesidades concretas
Desarrollo plan comprensivo de intervención
Acuerdo en distribución de tareas y prioridades
Evaluación de los servicios que intervienen
Base territorializada
Fuente: Intagliata (1982) y Shepher (1990), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/3
• Organización de los Servicios para
“Case Management”:
– Definición clara de objetivos
– La continuidad de cuidados (toma a cargo) se
asegura con trabajo en equipo
– Ámbito de acción en territorio definido
– Responsable de caso, eficaz para trabajo en
equipo
– Ratio profesionales/usuarios atendidos realista
– Requiere:
• Selección adecuada de profesionales
• Entrenamiento adecuado de responsables
• Supervisión y soportes adecuados
Fuente: Fernández Liria & cols. (1991), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/4
• Componentes de la técnica de
“case management” en la
infancia:
–
–
–
–
Fase inicial
Intervenciones centradas en el entorno
Intervenciones centradas en el niñ@
Intervenciones centradas en
niñ@+entorno
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/5
• Fase inicial
1º Captación
2º Evaluación
3º Planificación intervención
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/6
• Intervenciones centradas en el entorno
4º Conexión con recursos y soportes
comunitarios
5º Consulta al niñ@ y familia
6º Contactos con la escolaridad reglada
7º Mantenimiento y desarrollo de redes sociales
8º Colaboración con Pediatras y resto sistema
sanitario
9º Defensa derechos de la infancia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/7
• Intervenciones centradas en el niñ@
10º Psicoterapia en cualquiera de sus
modalidades
11º Intervenciones psicopedagógicas y
reeducadoras
12º Rehabilitación física, logopedia,
ergoterapia
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
Procedimiento para obtener
éxito en tratamiento/8
• Intervenciones centradas en el
niñ@+entorno
13º Intervenciones en crisis
14º Seguimiento y control de la evolución
15º Supervisión, interconsulta y enlace
Fuente: Kanter (1989), modificada por Pedreira (1992)
J. Wagensberg
(1997)
Todas las verdades
científicas son mentira. El
trabajo diario del científico
consiste en equivocarse
intentando cambiar la
verdad. La verdad
científica es la única que
tiene una vigencia limitada
Conclusiones/1
•
Establecer límites de cada
servicio asistencial en el
territorio: Desarrollar técnica
“Case Management”, incluye:
1. Punto referencia estable: responsable
de caso
2. Toma a cargo y co-responsabilización
3. Articula intervenciones
complementarias, soslayando
mensajes contradictorios
Conclusiones/2
•
Establecer espacios de
articulación común entre los
diferentes servicios asistenciales:
Base de la coordinación:
1. Periodicidad estable
2. Análisis de caso en común, por
técnicas de psiquiatría de enlace
3. Introducir paulatinamente técnicas de
interconsulta y enlace
4. Buscar instrumentos útiles y
operativos conjuntos: protocolos y
guías clínicas
Conclusiones/3
•
La supervisión: Base de la
formación continuada:
1. Concepto positivo: contrastar con
profesional de mayor experiencia y
formación
2. Evitar falacias:
1. No es primar algo o alguien, sino técnica
formativa
2. No es control, sino complementar y
completar intervenciones ante dificultades
3. No es para imponer, sino abrir vías de
contraste positivo
4. No es hablar por hablar, sino que consiste
en profundizar en cada cuestión
Katia Pedreira
(Premio Poesía MEC, 1990)
Oído aquí vacío
de quien se espera,
en el momento clave,
algo, una idea
para superar el trance
del peor evento
El proceso de contención en la
intervención psicosocial
Fuente: García-Carbajosa; Pedreira & Fernández (1990)
Acompañante
agente
Familia/Comunidad
Agente
Demanda
Receptor
Acompañante
receptor
Equipo/Supervisión
Robert Laughlin
(Premio Nobel de
Física/1998, 2001)
La auténtica ciencia se basa
siempre en la observación.
Y desafortunadamente las
teorías del todo son más
fáciles de vender que la
auténtica ciencia
Impacto en tareas asignadas a
diferentes servicios y niveles
asistenciales en SMI
SS.SS. Coleg Psped
A1ª
SM
SMI
Promoción
+
++
+
+++
+
++
Prevención
+
++
+
++
+
++
Detección
++
+++
++
+++
+
+
Derivación
++
++
+
+++
+
-
Evaluación
+
+
+
+
+
+++
Diagnóstico
-
-
+
-
+
+++
Tratamiento
-
-
-
+
+
+++
Apoyo social
+++
++
+
+
-
+
Seguimiento
+
+
+
++
-
+++
Rehabilitación
+
++
+++
+
-
++
++
++
+
-
-
+
Resociabilización
Fuente: J.L. Pedreira; J.L. Alcázar & J. Tomás (1999)
Peter Brook
Hilos del tiempo (2000)
Sigo trabajando para
reencontrar en cada
proyecto la ilusión de
la primera vez
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