DOCUMENTACION
ANEXO 7 A
ANEXO N° 7 A
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE FATAL
PRESENTADO POR LA EMP. MINERA DOE RUN PERÚ S.R.L.
FECHA DE INSPECCIÓN: 29 , 30 y 31de agosto de 2008
x
I.- IDENTIFICACIÓN
1.- EMPRESA MINERA
Razón Social : Doe Run Perú S.R.L.
Clasificación por estratos : Gran Minería
Concesión : Refinería 1 y 2
UEA....Refinería 1 y 2.
Paraje:
Distrito: La Oroya Provincia:
Minado: Subterráneo
Superficial
Yauli.
Dpto: Junín
Cantera
X
Otros
2.- EMPRESA ESPECIALIZADA (E.E.):
Razón Social
: COSAPI S.A.
Domicilio Legal : Avda. Nicolas Arriola 740
3.- DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombres y Apellidos
: Ronald Kilmmer, Pastor Hurtado
Lugar y fecha de nacimiento
: Ilo – Dpto. Moquegua, 27 de octubre de 1974
Edad
: 34 años
Estado civil : Conviviente
Instrucción
: 5to. de secundaria
Ocupación : Oficial mecánico de montaje
Salario
: S/. 34. 56 (Jornal diario).
Tiempo de servicios en la E. E.: 1 año 08 meses.
Experiencia Acumulada
: En Superficie: 1 año 8 meses
En Mina: 0
Lugar del accidente
: Nueva Planta de Acido Sulfúrico de Plomo
Fecha y hora del accidente
: Viernes 29 agosto 2008 – 14:25 Hrs
II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
ANTECEDENTES
El día 29 de agosto de 2008, el trabajador accidentado Ronald Kilmmer
Pastor Hurtado ingresa a trabajar a las 6:30 am, participa en la Reunión
inicial de control de riesgos con el grupo de tuberos, a las 9:00 am y
comenta a Carlos Arístides Molina Suárez oficial tubero que ambos estaban
retirados del Proyecto y que tratará de pasarse al grupo de soldadura.
Entre las 8:30 y 10 am el supervisor de Soldadura Sr. Cesar Augusto Oliden
coordina con el Ing. Eddy Cuellar Jefe de la sección tuberías y le solicita que
transfieran a su área al trabajador accidentado Ronald Pastor Hurtado por
tener una vacante.
Aproximadamente a las 10 de la mañana el supervisor de soldadura indica a
su capataz Hugo Herrera que ubique al trabajador accidentado Ronald Pastor
Hurtado como ayudante realizando labores de esmerilado del ducto del
Precipitador Electrostático de la Planta de Acido Sulfúrico de la Refinería de
Plomo en Construcción. Al no encontrar a Ronald Pastor para darle las
indicaciones pertinentes, le pide a un compañero de trabajo que lo ubique y
le diga que se dirija al techo del precipitador para efectuar esa labor.
A las 11 am el ex trabajador Ronald Pastor Hurtado llega al techo del
precipitador, se encuentra con el capataz Hugo Herrera quien le comunica
que debía trabajar como ayudante del soldador Pedro Vite, que realizaba
trabajos de soldadura en el soporte del ducto de gases del precipitador
electroestático seco con su ayudante Carlos López Jiménez.
Posteriormente, el Sr. H. Herrera solicita a Pedro Vite que baje a Carlos López,
siendo reemplazado por el ex trabajador Ronald Pastor Hurtado quien se
encontraba con buen estado anímico.
CIRCUNSTANCIAS
Al regresar del almuerzo aproximadamente a las 2:00 p.m, el soldador Pedro
Vite llega al área de trabajo portando el esmeril que debía utilizar el
accidentado Ronald Pastor Hurtado a quien encuentra en el área sobre el
soporte del ducto, cuando Ronald Pastor Hurtado intenta operar el esmeril se
da cuenta que no había energía eléctrica, por lo que Pedro Vite decide bajar
a revisar la caja donde estaba conectada la extensión de 220 voltios, debido
a que el ex trabajador no conocía la ubicación de la caja, sin embargo, éste
insiste en ir y le dice a Pedro Vite que lo hará siguiendo la trayectoria de la
extensión de toma corriente y comienza a bajar por el andamio de
aglomeración que requiere el uso permanente de las colas del arnés para
anclarse, Pedro Vite lo observa hasta que llega al tablero del área de
aglomeración y comienza su trabajo de soldadura.
Al terminar de utilizar una varilla de soldadura, Pedro Vite vio que el ex
trabajador regresaba por el andamio de aglomeración, siguió soldando y cuando
termina de utilizar una segunda varilla vio al ex trabajador cerca de él y próximo
a subir a la plataforma, continuó soldando y cuando termina de utilizar la tercera
varilla se levanta la careta de soldar y ya no lo encontró, sorprendiéndose por
que estaba cerca de él, al no encontrarlo se acercó hacia la parte de afuera de
la plataforma y vio un grupo de trabajadores que miraban hacia arriba, lo que le
hizo pensar que había caído.
El trabajador portaba su equipo de protección personal completo y un arnés con
doble cola.
III.- CAUSAS
a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN
DRP al contratar a COSAPI para el montaje de equipos y maquinaria incluyó como
Anexo del Contrato el Plan de Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente que debía cumplir. Este Plan detalla los estándares de DRP sobre
evaluación de riesgos, trabajos en altura, trabajos en andamios y trabajos en
caliente. No obstante, en este caso en particular, se ha identificado que COSAPI no
cumplió con los mencionados estándares por lo que existe una falla en su
desempeño directivo y operativo
b) CAUSAS BÁSICAS
1. Factores personales.
La probable intención de impresionar a su supervisor en la ejecución de este
trabajo en el cual quería incursionar.
2. Factores de trabajo.
El accidentado recibió diversa capacitación para efectuar trabajos en altura
sin embargo para esa actividad específica, COSAPI no le entregó un permiso
de trabajo y tampoco le impartió instrucciones previas sobre las condiciones
y riesgos de esa zona de trabajo en particular a la cual lo había transferido
ese día.
COSAPI no efectuó evaluaciones médicas específicas al trabajador para
trabajos en altura y tampoco lo instruyó del Procedimiento Seguro de
Trabajo existente para esa labor en particular.
c) CAUSAS INMEDIATAS
1.Actos subestándares.
El accidentado no utilizó las líneas de anclaje de su arnés cuando se desplazaba.
2.Condiciones subestándar.
Falta de señalización de advertencia.
IV.- CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES (Anexo N° 8)
Tipo: 5
Lesión Anatómica: 4
Origen : 1 y 2
Previsible: 1
V.- INFRACCIONES
Descripción de infracciones cometidas.
DESCRIPCIÓN
BASE LEGAL
N°
1
2
El trabajador no uso adecuadamente su equipo de protección
personal para efectuar trabajos en altura.
Art. 39° inciso b y f
El supervisor de COSAPI no verificó que se efectuará una
identificación de peligros y riesgos antes de ejecutar la tarea. No
impartieron a su trabajador una orientación sobre el procedimiento
seguro de trabajo para esa actividad específica antes de ejecutar la
labor. No le brindaron un permiso de trabajo en altura para ejecutar
esa tarea específica y tampoco efectuaron un examen médico de
suficiencia para este tipo de trabajo.
Art. 33° inciso d, i, l.
Art. 45° inciso b
Art. 50° inciso c
Art. 99° Segundo párrafo.
VI.- CONCLUSIONES
Por las investigaciones realizadas y según el Art. 124 Inc. (a) del D.S. 0462001 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, se considera muerte
por accidente de trabajo, ya que el fallecimiento ocurrió a las 2:48 p.m. del
día 29.08.08, como consecuencia de la caida en momentos que realizaba
labores para su empleador COSAPI.
VII.- RECOMENDACIONES
Enviar una carta a la Empresa COSAPI S. A. exigiendo que sus supervisores
cumplan con las obligaciones contraídas con DRP.
Plazo inmediato
Responsables: Gerente de Proyecto Planta de Acido de Plomo /
Coordinador de Seguridad e Higiene Minera de PMP.
Realizar una reinducción a COSAPI sobre el Manual de Seguridad entregado
por DRP para que cumplan con su ejecución.
Plazo: Inmediato
Responsables: Gerente de Proyecto Planta de Acido de Plomo /
Coordinador de Seguridad e Higiene Minera de PMP.
Asegurarnos y colaborar con COSAPI para que realicen una reinducción a todo su
personal sobre los riesgos que tienen en cada uno de los tipos de trabajo que
realizan y que pueden afectar su salud o seguridad, sobre todo en trabajos de alto
riesgo tipificados en el RSHM..
Plazo 30 y 31 de agosto de 2008
Responsable: Coordinador de Seguridad y Higiene Minera/ Gerente
General de la Empresa COSAPI.
Exigir a COSAPI nos proporcione los exámenes de suficiencia médica para descartar
problemas de epilepsia, vértigo, insuficiencias cardiacas asma bronquial crónica,
alcoholismo y enfermedades mentales para trabajos en altura superiores a 15
metros que hayan realizado a sus trabajadores autorizados para efectuar trabajos en
altura.
Plazo: 5 días ( No realizarán trabajos a una altura mayor a 15 metros,
mientras no se completen los exámenes requeridos)
Responsables: Coordinador de Seguridad e Higiene Minera DRP / Gerente
General de la empresa COSAPI.
Exigir a COSAPI que coloque letreros de advertencia en puntos visibles de las áreas
de alto riesgo identificadas que restrinjan el paso de personal e indiquen el uso
permanente y adecuado del EPP requerido.
Plazo: Inmediato.
Responsables: Gerente de Construcción DRP / Ingeniero Residente de la
empresa COSAPI.
SECUENCIA DEL EVENTO
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ACCIDENTE FATAL PLANTA DE ACIDO DE PLOMO