Prevención de la
Transmisión
Vertical del VIH
Dra. Virginia Gularte
Clínica de Enfermedades
Infecciosas
Hospital Roosevelt.
D e 2 5 % a 5 0 % d e a q u e llo s
a d u lto s fu e ro n m u je re s d e
e d a d re p ro d uc tiva
60
50
40
30
20
10
0
B e l iz e
C o s t a R ic a
E l S a lv a d o r
G u a t e m a la
%
H o nd uras
N ic a r a g u a
W o m e n
U N A I D S F a c t S h e e ts, 2 0 0 0
Panam a
D e 1 a 5 % d e to d o s lo s c a s o s d e
la S I D A e n la S u b re g ió n
re su lta n d e la T M A N
5
4 .5
4
3 .5
3
2 .5
2
1 .5
1
0 .5
0
B e l iz e
C o s t a R ic a
E l S a lv a d o r
%
G u a t e m a la
A ID S
H o nd uras
N ic a r a g u a
Panam a
d ue to M T CT
U N A I D S F a c t S h e e ts, 2 0 0 0
P rá c tic a s e n L a c ta n c ia M a te rn a
M e d io : E B F 3 2 %
T o d av ía L M 3 5 %
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
B e l iz e
C o s t a R ic a
E l S a lv a d o r
G u a t e m a la
E x c l u s iv e B r e a s t f e e d in g < 4 m o
H o nd uras
N ic a r a g u a
C o n t in u e d B r e a s t f e e d in g 2 0 - 2 3 m o
U N I C E F F a c t S h e e ts, 2 0 0 0
Panam a
Consultas a clinicas de
fertilidad
16% de parejas
 30% de hombres positivos
 26% de mujeres positivas

Dos conceptos básicos acerca
de HIV y Embarazo
Toda mujer embarazada debe
considerarse una emergencia
 Debe ofrecerse dentro de lo posible
triple terapia a todas las mujeres
embarazadas

Aspectos importantes:
Equipo multidisciplinario
 Evaluar circunstancias psico-sociales
 Educación antenatal
 Procurar que paciente comunique status
 Hacer test a los demás niños

Aspectos importantes:
Soporte de pares
 Soporte en lactancia artificial
 Tratar posibles problemas psicologicos y
sociales en el post parto
 Seguimiento a niño y madre

Conceptos Generales
La transmisión vertical se puede dar:
 Durante el embarazo (35-45%)
 Durante el trabajo de parto (la mayoría
de los casos) (55-65%)
 Durante la Lactancia materna. (20%)
 Riesgo general: 20-35%

T ie m p o d e la T ra n sm isio n m a d r e - a - n iñ o d e l
V I H c o n la c ta n c ia m a te r n a y sin d r o g a s A R V
Po stpa rto
te m p ra n o
(0 - 6 m e se s)
Pr e n a ta l te m pra n o
(<3 6 se m .)
F in a l d e l pe rio d o
po stpa rto (6 -2 4
m e se s )
P a rto
F in a l d e l pe río d o P re n a ta l
(>3 6 se m a n a s )
5 -10 %
10 -2 0 %
10 -2 0 %
N S h a f f e r/ C D C
Transmisión Vertical VIH
Factores:
 Maternos: Estado inmunológico de la
madre
 Víricos: Genotipo y fenotipo viral,
formadoras de sincitios,replicación.
 Placentarios: Edad de embarazo,
corioamnioitis, drogas, tabaco.

Transmisión Vertical
Factores fetales y Neonatales:
Prematurez (piel, peso), delección de
gen CCR5, discordancia HLA.
 Factores Obstéticos: Procedimientos
invasores, RPMO (25% vs 14%), cada
hora de RPMO aumenta 2% la
transmisión.

Transmisión Vertical
Factor más importante para la transmisión
Vertical:
CARGA VIRAL MATERNA
Slide #22
Risk of Transmission by VL
0
Garcia et al, NEJM 1999)
T Lewis, MD, June 2001
>100,000

10
50,000100,000

20
10,00050,000

30
100010,000

<1,000 (0/57)
1,000-10,000 (32/193)
10,001-50,000 (39/183)
50,001-100,000 (17/55)
>100,000 (26/64)
40
< 1,000

% transmission
50
Carga viral Materna
Estudio WITS: <1,000 copias=0%,
mayor de 100,000 copias: 40.6%
 European Colab. Study: >100,000
copias=41%, <1,000copias=6%
 Metanáisis Europeo-Americano:<1,000
copias= 3.9%
 NO HAY UMBRAL MINIMO NI MAXIMO
PARA INFECCIOSIDAD.

Modo de parto
Metanálisis: cstp 50% de reducción de
riesgo sin ZDV.
 Disminución de riesgo del 87% con
CSTP y ZDV
 Evaluar morbilidad operatoria
(complicaciones menores aumentan 2-3
veces); en H. Roosevelt no diferencias
significativas.

Intervenciones clave:






Prevención: Consejo preconcepional y
Tamizaje universal
Detectar a positivas
Tratamiento Antirretroviral durante el
embarazo
Parto por Cesárea programado
Evitar la lactancia materna.
Seguimiento de madre y niño posteriormente
Limitantes del escenario
50% de mujeres que tienen hijos no
acceden a programas Pre-natales.
 Sin cobertura en centros sin control
prenatal adecuado.
 Puede ser implementado en Hospitales
 Requiere personal adicional para
Consejeria y seguimiento de casos.

Escenario: Tamizaje en el
trabajo de parto.
Acceso para mujeres sin control
prenatal.
 Requiere personal capacitado las 24
horas del dia en pruebas de tamizaje
rápidas en los centros donde se
atienden partos. Hospitales, Centros de
Salud y maternidades cantonales.

Evaluación Inicial
Situación Inmunológica (CD4)
 Riesgo de progresión (CV)
 Serologías sífilis, HBV, HCV
 Hx de ARV
 Edad gestacional
 Necesidades de soporte: Social,
psiquiatrico,etc.

Evaluación inicial...
Necesidades Obstétricas: Soporte
social, nutricional,logístico, infeccioso,
pediátrico, etc.
 Tx ITS
 Citología
 Detección Infecciones perinatales
 vacunaciones

Escenario: Mujer en ARV queda
embarazada
Opciones:
 Continuar con ARV, omitiendo los
contraindicados en el embarazo:
Efavirenz (EFV), Zalcitabina (ddC),
Abacavir (ABC), Indinavir (IDV).
 Parar ARV hasta semana 14 y reiniciar.

Escenario: Pareja serodiscordante
Hombre positivo-Mujer negativa: lavado
de esperma con inseminación.
 Embarazo: Seguimiento estrecho para
descartar seroconversion en la mujer
para tratamiento ARV de alta eficacia
hasta el fin del embarazo. Omitir en el
post-parto.

Pareja serodiscordante:
Mujer positiva-Hombre negativo:
 Autoinseminación casera
 Si tiene ARV: Continuar vs interrumpir
 Si no tiene ARV iniciar en la semana 14

Escenarios:
Mujer positiva sin tratamiento ARV
detectada al inicio de embarazo: Triple
terapia a las 14 semanas, ZDV en
parto,CSTP, tx ZDV niño
 Mujer positiva casi al final o al final del
embarazo: Triple terapia y/o más ZDV
parto , CSTP, tx ZDV niño.

Esquemas estudiados
Estudio ACTG 076:
 Uso de Zidovudina 500-600 mg al dia a
partir de la semana 14 del embarazo
 Uso de Zidovudina endovenosa durante
el trabajo de parto
 Uso de Zidovudina en suspensión al
Recién nacido por 4-6 semanas post.
 No lactancia materna.

R é g im e n e s A R V d e e fic a c ia
p ro b a d a
A ntenatal
Intrapartum
P ostnatal
In fan te
Z D V largo
Z D V corto
Z D V + 3T C (1)
Infa nte+ M adre
Z D V + 3T C (2))
Infa nte+ M adre
NVP
In fan te
1 4 sk
N S haffer, C D C
36s
P rin.
del
parto
N acim .1s P P
F inal de parto
6s P P
E fic a c ia d e re g im e n e s A R V @ 6
se m a n a s
H IV + @ 6 w k s
Z D V la rg o
(A C T G 0 7 6 )
Z D V co rto
(T h ailan d )
(W . A frica)
Z D V + 3 T C la rg o
(P E T R A – A )
Som e
Z D V + 3 T C co rto
(P E T R A B )
Som e
NVP
(H IV N E T 0 1 2 )
% R ed u ctio n
BF
8%
67%
No
9 .4 %
1 4 .1 %
50%
37%
No
Y es
5 .9 %
63%
8 .9 %
42%
1 1 .8 %
42%
Y es
Impacto de triple Terapia

Estudio PPACTG 367 (462 mujeres):

Tratamiento





Ninguno
Zidovudina
ZDV-3TC
Multi sin IP
Multi con IP
Transmision % (IC)
26% (18.8-34.8)
7.8% (4.5-12-4)
1.1% (0.17-3.45)
3.4% (1-10.36)
1.1% (0-34-2.53)
– Papel adicional de la CSTP en pacientes con TX HAART no
definido hasta el 2004. A partir de Publicaci ón Feb 2005:
Clinical infectious Dis: Protección adicional aun mujeres
con HAART
Manejo ideal




Detección temprana de la Infección
Status virológico y de CD4.
Inicio de triple terapia con AZT-3TC y Nelfinavir (o
Lopinavir-ritonavir).
Nevirapina como dosis única tiende a abandonarse
para uso en el embarazo:




Aumento toxicidad en mujeres con > 250 CD4
Aumento toxicidad con IMC: < 18
Como dosis única:20%-75% desarrollan Resistencia con 1
sola dosis
Cesárea electiva.
F a c to re s d e rie sg o d e la T M A N
d u ra n te la la c ta n c ia m a te rn a
E l L im o n , G ua te m a la
T M A N e n 10 0 m a d re s
se ro p o sitiva s p o r e l tie m p o d e
la tra n sm isió n
#
10 0
n in o s n o
in f e c ta d o s
8 0
63
6 0
N o in f e c ta d o s
15
0
15
7
n in o s in f e c ta d o s
d u r a n te la la c ta n c ia
e n tre 2 a n o s
#
4 0
2 0
#
n in o s in f e c ta d o s
d u ra n te e l p a rto
#
n in o s in f e c ta d o s
d u ra n te e l e m b a ra z o
Lactancia Materna
Viremia en la leche
 Tiempo de amamantamiento
 Aumenta el riesgo 14% enf. Crónica y
30% si cerca de parto
 Lactancia mixta aumenta riesgo
 Mastits, def. Vit A, grietas
 Lesiones en niño

Resultados preliminares

AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir:
(46)
26
madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 %
 23/24 niños al 4o.- 6o. Mes: CV niños: < 50: 96.7%
 20 en seguimiento.


AZT-3TC-Nelfinavir:


02 niños y madres: No detectables en mismos tiempos.
AZT-3TC-Nevirapina:

(02)
(03) (MSF F)
Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no
infectado.

No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y
todos se han resuelto por Cesárea programada.
Tasa de Transmisión

Pacientes en triple terapia: 1 de 30 (3.3%).








(1 paciente posterior que recibió solamente 4 semanas si
se infecto niño: al inicio con carga viral mayor de
100,000)
Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%).
Pacientes en Nevirapina:
ND (05)
Zidovudina solo al niño:
0 de 1
Abortos:
4
Fallecido en 1er. Mes vida:
1
Perdidos de seguimiento:
7
Pendientes de evaluación:
20
Hospital Roosevelt
Ciudad de Guatemala 2007
Período de Septiembre 2002 a Diciembre 2006 Consulta
Externa del
Hospital Roosevelt.
4 años y 4 meses de monitoreo
 13,144 embarazadas tamizadas
 183 Mujeres embarazadas con
Enfermedades de Transmisión Sexual

82 casos VIH positivos: 0.62%
 17 casos Hepatitis B:
0.13%
 34 VDRL:
0.64%

Casos de VIH por
Lugar de
Residencia y
Lugar de
nacimiento En los
años de estudio
Periodo de Sep
2002 – Sep 2006
Fuente: Base de datos de registros diarios
Azul Lugar de
Residencia
Rojo Lugar de
Nacimiento
Estadística
Programa de Prevención de la
Transmisión Madre-hijo
Hospitales Departamentales
Enero a Diciembre 2006
Período de Enero a Diciembre 2006
7 hospitales departamentales
 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas
 146 Mujeres embarazadas con
Enfermedades de Transmisión Sexual

56 casos VIH positivos
 11 casos Hepatitis y
 79 VDRL

Atención de Consultantes Según
Hospitales Departamentales y Roosevelt
Período de Enero a Diciembre del 2006
Baja Verapaz
Zacapa
Alta Verapaz
Quetzaltenango
Retalhuleu
Escuintla
Suchitepéquez
Sacatepéquez
Hospital Roosevelt
0
500
1000
1500
2000
2500
Tasa de Incidencias de casos VIH
Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt
Período de Enero a Diciembre del 2006
Baja Verapaz
Zacapa
Alta Verapaz
Quetzaltenango
Retalhuleu
Escuintla
Suchitepéquez
Sacatepéquez
Hospital Roosevelt
0
0.5
1
1.5
2
Tasa de Incidencias de casos VDRL
Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt
Período de Enero a Diciembre del 2006
Baja Verapaz
Zacapa
Alta Verapaz
Quetzaltenango
Retalhuleu
Escuintla
Suchitepéquez
Sacatepéquez
Hospital Roosevelt
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
Riesgos:
Pareja Fija

El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer
VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una
pareja fija.


El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer
Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen
pareja fija.


Rango de (1.30 – 5.69) p=0.0026014 y Chi de 9.07.
Valores no estadísticamente significativos.
El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer
Sífilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija.

Valores no estadísticamente significativos.
Riesgos:
Primera Pareja

El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo
de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas
consultantes que conviven con su primera pareja sexual.


El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo
de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las
embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja
sexual.


Rango de (2.72 – 9.05) p=0.00000 y Chi de 9.05.
Valores no estadísticamente significativos.
El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo
de 1.68 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas
consultantes que conviven con su primera pareja sexual.

Valores no estadísticamente significativos.
Riesgos:
Número de Parejas

El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un
riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas
consultantes que han tenido solo una pareja sexual.


El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un
riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las
embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja
sexual.


Rango de (2.90 – 9.49) p=0.00000 y Chi de 42.
Valores no estadísticamente significativos.
El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un
riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sífilis, que las
embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja
sexual.

Valores no estadísticamente significativos.
Tamizaje en Emergencia
Maternidad. Hospital Roosevelt.
Periodo: Agosto 2006 – Marzo 2007
 Numero tamizadas: 10,391
 Promedio mensual: 1,299 tamizadas.
 76% no habían tenido Test Previo.

Numero de Personas positivas detectadas:
 45 VIH positivas: 0.43%
 14 HBV positivas: 0.13%
 97 Sífilis positivas: 0.94%

Prevalencia de Embarazadas VIH Positivas
En Emergencia de Prenatal.
Agosto 2006 a Febrero 2007
Hospital Roosevelt – Guatemala.
0.8
Cifras Absolutas
0.7
0.7
0.6
0.5
0.5
0.5
0.4
0.4
0.4
Ene
07=N:1239
Feb
07=N:1406
0.3
0.2
0.2
0.2
0.1
0
Ago
06=N:1330
Sep
06=N:1126
Oct
06=N:1271
Nov
06=N:1277
Dic
06=N:1094
Semanas y Meses por año
Manejo de pruebas positivas

Prueba de VIH positiva: (Prueba inicial: rapida)




Prueba de RPR (VDRL) positiva:



Confirmar prueba con ELISA convencional.
Casos asintomáticos: Western Blot
Promover prueba en la pareja.
Se solicitan diluciones.
Se solicita prueba treponemica especifica: mHATP.
Prueba de HBsAg positiva:


Se solicita ELISA convencional.
Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmación de infección
pasada)
ENFERMEDADES TAMIZADAS
Y PRUEBAS REALIZADAS
PRUEBA
ENFERMEDAD RÁPIDA
COMPLEMENT CONFIRMATO
ARIA
RIA
VIH/SIDA
INMUNOCOM
B
DETERMINE
(ABBOTT)
WESTERN
BLOT
ELISA
(ROCHE)
HEPATITIS B
DETERMINE
(ABOTT)
ELISA
(HBsAg)
ELISA (ANTICORE
IgG )
No disponible
PROCESAMIENTO DE LAS
MUESTRAS
ALGORITMO PARA
DIAGNOSTICO DE VIH
PRUEBA RAPIDA
POSITIVA
NEGATIVA
ELISA
POSITIIVO
NEGATIVO
RESULTADO POSITIVO
RESULTADO NEGATIVO
ZONA GRIS
WESTERN BLOT
NEGATIVO
RESULTADO NEGATIVO
POSITIVO
RESULTADO POSITIVO
INDETERMINADO
REPETIR EN 3 SEMANAS
Tratamiento ofrecido

Detección después de semana 36:


TARGA o ZDV a madre y niño y Cesárea
Programada en semana 38.
Detección antes de semana 36:
Recuento de CD4 < de 350:
Triple terapia.
 Recuento CD4 350-500:
 Carga viral >1000: Triple terapia: omitir postparto?
 Carga viral <1000: Triple terapia, se omite
después de parto
 Recuento de CD4 > de 500: Zidovudina en
algunos escenarios; ideal triple y omitir en post
parto.

Esquemas ofrecidos de TARGA
AZT-3TC combinación fija + Lopinavir-ritonavir.
En caso Anemia por AZT cambio a: D4T
Todos los medicamentos clasificados como:
Ritonavir, TDF: droga tipo B en el embarazo.
Lopinavir-ZDV-3TC-D4T: drogas tipo C.
 Alternativas a Lopinavir-ritonavir:



Nelfinavir: Mas costoso y mas tabletas (tipo B), ya
retirado del mercado.
Nevirapina: No disponible (tipo B) al inicio
programa. (> Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4
mayores de 250.)
Terapia ARV en embarazadas
Hospital Roosevelt








Datos preliminares:
245 mujeres VIH + detectadas en periodo 20032007.
216 analizadas, 188 en HAART:
026 en monoterapia con ZDV 2/26 niños positivos
Tasa de Transmision :7.6%
3/118 con Haart que terminaron seguimiento
infectados: Tasa transmisión: 2.5%
8/216 Aborto: 3.7%
20 en seguimiento en HAART.
3/216 fallecidos: 1.3%
Muchas Gracias
Comentarios y preguntas
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Protocolo Transmision Vertical VIH