Desorden mineral y óseo en la ERC
Dr Pablo Bevione.
REGULACION MINERAL EN ERC
Síntesis PTH
PARATHYROID GLANDS
Phosphate
Retention
Calcitriol
Synthesis
Absorción calcio
KIDNEY
hueso
Turnover
Phosphate
Release
HPT 2°-HiperfosfatemiaLow plasma Vitamin D levels
Variable Plasma Calcium levelsh
SMALL INTESTINE
BONE
Definiciones
Desorden mineral y óseo en la Enfermedad renal
crónica (CKD-MBD-)
Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a
Enfermedad Renal Crónica y manifestado por:
Alteraciones en Ca, P, PTH, metabolismo vitamina D
Anormalidades en recambio óseo, mineralización,
volumen, resistencia y crecimiento longitudinal
Calcificaciones Vasculares o en otros tejidos blandos
Definiciones
Osteodistrofia renal
Alteración de morfología ósea en pacientes con ERC
Es una medida del componente esquelético del desorden
sistémico de CKD-MBD
Cuantificable por histomorfometría de biopsia ósea
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ERC- MOM
Alteraciones Ca y P
HPT 2
Deficiencia VIT D
Calcificación Vascular
Anormalidades óseas
Enf. cardiovascular
Mortalidad
Disminución de la
calidad de vida
Fracturas
Fisiopatologia
moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior
a 70 ml/min aproximadamente) pueden provocar un
aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo
•
El incremento de los valores séricos de fósforo ocurre en
estadios 4 y 5 de ERC, si bien la retención de fósforo se
produce más precozmente
•
FGF-23 (fibroblast growth factor-23) en el plasma pueda ser
un indicador de retención de fósforo, como también lo
puede ser un aumento de la fracción excretada de fósforo
urinario.
•
déficit de síntesis de calcitriol disminuye la absorción
intestinal de calcio. Este fenómeno ocurre precozmente en
estadios 2 y 3 de ERC.
•
El incremento de los niveles de PTH se observa especialmente
•
con filtrados glomerulares inferiores a 60 ml/min/1,73 m2
Moe S, et al. Kidney Int 69: 1945, 2006
•
El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos
principalmente afectados.
•
Las calcificaciones de tejidos blandos y la calcifilaxis son
también complicaciones de gran importancia, pues se
asocian con un aumento importante de la
morbimortalidad
•
el incremento de los niveles de fósforo, calcio, los
mediadores inflamatorios y la uremia per se favorecen la
transformación de las células musculares lisas en células
de estirpe osteogénica, que producen matriz colágena
que posteriormente se mineraliza
Moe, SM et al. ACKD: 3-12, 2007
Evidence Model for CKD-MBD
CKD
Abnormal levels and bioactivity of laboratory parameters:
Laboratory
Surrogate
Outcomes
Bone and CVD
Surrogate
Outcomes
PTH
High
Normal
Low
Bone turnover: osteocalcin,
Bone specific alkaline
phosphatase,
C-terminal cross links
Bone mineralization /density:
DXA, qCT , qUS
Bone turnover,
mineralization
& structure: histology
Calcium
High
Normal
Low
Phosphorus
High
Normal
Low
25(OH)D
Normal
Low
Vessel and
valve
disease:
abnormal
structure or
function
Bone
disease:
abnormal
structure or
function
1,25(OH)2D
Normal
Low
3. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos
blandos.
Fractures, pain,
decreases in mobility,
strength or growth
Clinical
Outcomes
Disability,
decreased QOL,
hospitalizations,
death
Cardiovascular
disease events
Vessel stiffness: pulse wave
velocity, pulse pressure
Vessel / valve calcification:
X-ray, US, CT, EBCT,
MSCT, IMT
Vessel patency:
coronary angiogram, Doppler
duplex US
1.1 Los valores séricos de Ca, P, PTH, HCO3,
reserva alcalina y Vit D deben ser determinados
a partir Estadio 3 de ERC
1.2 Los objetivos de tratamiento deben ser prevenir la
hiperfosfatemia y las calcificaciones vasculares, evitando la
hipocalcemia y el HPT 2°
1.3 La frecuencia de Monitoreo debe ser
establecida teniendo en cuenta la presencia y
magnitud de las anormalidades del Metabolismo
mineral y la progresión de ERC
1.4 Para aquellos pacientes en tratamiento,
debiera considerar ajustar individualmente la
frecuencia de las mediciones, para monitorear la
eficacia y los efectos adversos del mismo.
Dx/Evaluación
Anormalidades Bioquimicas
Evaluación de Fósforo , Calcio, y PTH
Fósforo & Calcio
Estadio ERC
Rango FG
CONSENSO SAN
(mL/min/1.73 m2)
3
30–59
Cada 3-6 meses
4
15–29
Cada 3 meses
5
<15 or dialysis
Cada Mes
PTH
Estadio ERC
Rango FG
CONSENSO SAN
(mL/min/1.73 m2)
3
30–59
Cada 6-12 meses
4
15–29
Cada 3-6 meses
5
<15 or dialysis
Cada 3 meses
Dx/Evaluación
Anormalidades Bioquimicas
Evaluación de 25 (OH)
25 (OH) Vitamina D
Estadio ERC
Rango FG
CONSENSO SAN
(mL/min/1.73 m2)
3
30–59
1 a 2 veces al año
4
15–29
1 a 2 veces al año
5
<15 or dialysis
1 a 2 veces al año
Rangos de Objetivo de Tratamiento
Stage
3
4-5
5D
Objetivo P
Objetivo Ca
Objetivo iPTH
2.7-4.6 mg/dl
8,4-9,5 mg/dl
<65 pg/dl
2.7-4.6 mg/dl
8,4-9,5 mg/dl
65-110 pg/dl
2,7-5.mg/dl
8.4-10 mg/dl
2 a 9 veces valor normal
Ca x P no es aconsejable
MENSAJES ERC Estadíos 3 - 5
• La hiperfosfatemia ha sido asociada a resultados clínicos de
mortalidad
• Los niveles aumentados de PTH están asociados al AUMENTO
de morbimortalidad.
• Estudios muestran una deficiencia de Vitamina D. Alcanzar y
mantener niveles 30 ng/ml para pacientes con riesgo de
desarrollar alt. metabólicas-óseas y/o HPT 2°.
• Control periódico bicarbonato y nunca desestimar dieta con
BAJO aporte proteico (FÓSFORO), repercutirá mejor devenir
nutricional y óseo, prevenir desarrollo del HPT2°=
desmineralización ósea y conservando masa muscular.
Vitamina D
• Suele ingerirse
• Se produce endógenamente en la piel 7-dehidrocolesterol
Pre-vit D
25-0H D3 metabolizada en hígado
1alfa 25 O(H)2 D3 en riñón
Actúa a través de un receptor, en diversos tejidos
Metabolic Pathways of Vitamin D2 and D3
Ergosterol
7-dehydrocholesterol
Dietary
Sources
UV Light
Ergocalciferol (D2)
Cholecalciferol (D3)
Liver
(25-hydroxylase)
CYP27 A1
25-hydroxyergocalciferol
25-hydroxycholecalciferol
CALCIDIOL
CALCIDIOL
Kidney
(1-hydroxylase)
CYP27 B1
1,25-hydroxyergocalciferol
1,25-hydroxycholecalciferol
1,25(OH)2D2
1,25(OH)2D3
CALCITRIOL
CALCITRIOL
Niveles bajos de Vitamina D
• Calcificaciones coronarias
• Hipertrofia miocárdica
• Alteración del sistema renina-angiotensina,(aumento de la tensión
arterial)
• Enfermedades autoinmunes
• Neoplasias
• Diabetes autoinmune
• Esclerosis múltiple
• Artritis reumatoidea
• Psoriasis
Evidencia de Niveles Reducidos 1,25(OH)2D
en CKD temprana
MartinezI,I,Saracho
SarachoR,
R,Montenegro
MontenegroJ,J,Llach
LlachF:
F: Nephrol
NephrolDial
DialTransplant
Transplant11
11Suppl
Suppl3:22-28,
3:22-28,1996.
1996.
Martinez
25(OH) Vitamina D en
ERC estadio 3-5
3.1 En los pacientes con ERC estadios 3-5 es
recomendable efectuar al menos 1 determinación
basal de 25(OH). Esta determinación es prioritaria
en los casos que los valores de PTH sean mayores
que los deseables para ese estadio de ERC
3.2 Los niveles adecuados de 25(OH) D3 deben ser
superiores a 30 ng/mL
3.3 Debe iniciarse tratamiento con Vit D nativa si
los valores séricos son inferiores a 30 ng/mL
Podría iniciarse tratamiento aun sin conocer las [ ]
séricas de 25 (OH) D3 en grupos seleccionados de
pacientes de riesgo: añosos, diabéticos ,
malnutridos y baja exposición solar
Hueso
• 3.2.2. CKD 3–5D con evidencia de CKD–MBD,
sugerimos NO realizer DMO ya que la misma no
predice el riesgo de fractura como en la población
general ni predice el tipo de
osteodistrofiabrenal(2B).
• 3.2.3. CKD 3–5D sugerimos PTH o FAL Osea ya
que valores extremos altos o bajos predicen
hueso de alto y bajo recambio (2B).
Comparison of PTH levels to underlying bone histology in chronic
hemodialysis patients
Barreto FC, et al. Kidney Int 73:771, 2008
Prevalance of types of bone disease as determined
by bone biopsy in patients with CKD-MBD
AD, adynamic bone; OF, osteitis fibrosa; OM, osteomalacia.
Diagnóstico de CKD-MBD:
Calcificación Vascular
• 3.3.1. ICKD 3–5D sugerimos Rx abdominal lateral para detectcción
calcificación vascular
• Ecocardiograma para detectar calcificación valvular(2C).
• 3.3.2. Sugerimos considerer a pacientes con calcificaciones
vasculares o valvulares como de elevado riesgo cardiovascular (2A)
Tratamiento de CKD-MBD:
Calcio y Fosforo
• 4.1.5. CKD 3–5D con hiperfosfatemia recomendamos
restringir los quelantes con Calcio y la dosis de calcitriol
o análogos de la vitamin D en caso de hipercalcemia
persitente(1B).
•
CKD 3–5D con hiperfosfatemia sugerimos restringir uso
de quelantes con Calcio en caso de Calcificaciones
vasculares o hueso adinamico o si los niveles de PTH
son persitentemente bajos (2C).
• 4.1.6. CKD 3–5D, recomendamos evitar el uso prolongado
de quelantes con Aluminio (1C).
• 4.1.7. ICKD 3–5D, dieta baja en Fosforo (2D).
TratamientoCKD-MBD:
PTH Elevada
• 4.2.1. CKD 3-5 No se conoce el nivel optimo de PTH
• Descartar corregir hiperfosfatemia, hipocalcemia y
deficit vitamin D(2C).
• 4.2.2. CKD 3–5 en los que la PTH sube
persitentemente a pesar de corrección de los
anteriores sugerimos tratamiento con Calcitriol
o Análogos de la Vitamina D (2C)
• No estan avalados los calcimimeticos
• Evitar la hiperfosfatemia como efecto
secundario del calcitriol o análogos
Antiresortivos
• 4.3.1. CKD 1–2 con osteoporosis o riesgo elevado de
fractura manejo como población general (1A).
• 4.3.2. CKD 3 ,PTH normal y osteoporosis o riesgo
elevado de fractura: tratamiento como en población
general (2B).
• 4.3.3. CKD 3 yCKD–MBD y baja DMO o fracturas
sugerimos considerer biopsia renal y guiar el
tratamiento considerando la magnitude de las
alteraciones bioquimicas y la progression de CKD (2D).
• 4.3.4. CKD 4–5D y CKD–MBD y baja DMO o fracturas
sugerimos biopsia osea antes de terapia antiresortiva
(2C).
TRATAMIENTO CONSERVADOR de la
ERCT
•
El tratamiento conservador de la ERCT es una opción que
debe ser planificada de antemano con el paciente,
familia y médico de atención primaria y equipo
teraéutico.
•
Se debe brindar contención, soporte espiriutal y
tratamiento sintomático y del dolor en sea en el marco del
hogar, hospital o hospicio.
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