Dr.Alejandro Pasco Peña
Universidad Libre
Seccional Barranquilla
CONCEPTO DE HERNIA
• Protrusión
de
cualquier
estructura
anatómica por un orificio anatómico o
adquirido, o un debilitamiento de la pared
músculo-aponeurótica, el cual hay
desplazamiento de su sitio habitual.
DEFINICÍON DE HERNIA
ABDOMINAL
• Protrusión ocasional o permanente, de una
víscera o tejido a traves de un orificio o
defecto de la pared abdominal,
anatómicamente constituido.
Componentes de una Hernia
• 2 componentes básicos:
• Continente: saco herniario
• Contenido: estructuras anatómicas
– Habitualmente las vísceras más próximas y
con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).
LOCALIZAIÓN
CONDICIÓN
CLASIFICACIÓN
CONTENIDO
ETIOLOGIA
LOCALIZACIÓN
•
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•
•
•
•
•
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar
ETC..
CONDICIÓN
espontánea
Reducibles
manual
Crónicas
Deslizadas
Agudas
encarceladas
Irreducibles
Estranguladas
CONTENIDO
•
•
•
•
•
•
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Vejiga
Apéndice
Divertículo de Meckel (Littre)
ETC
ETIOLOGIA
• Congénitas: Defecto del desarrollo, por
persistencia del conducto peritoneovaginal en el
hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y
persistencia del conducto de NUCK en la mujer.
• Adquiridas.
• Recidivantes: posquirúrgico, eventración
• Traumática.
ANATOMIA REGIÓN INGUINAL
• Piel
• Tej. Celular subcutáneo:
camp. y ecarp.
• Aponeurosis oblicuo
mayor
• Musculo oblicuo menor y
transverso
• fascia tranversalis
• Grasa preperitoneal
• peritoneo
CONDUCTO INGUINAL
• Cilindro achatado
• de aproximadamente 4 centímetros en longitud y
está situado 2 a 4 centímetros cefálico al
ligamento inguinal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m.
oblicuo mayor, Anillo inguinal profundo: fascia
transversalis
• contiene el cordón espermático o el ligamento
redondo del útero
• El canal cursa de lateral a intermedio, de
profundo a superficial, y de cefálico a caudal.
PAREDES DEL TRAYECTO
INGUINAL
•
Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo
mayor y fibras del músculo oblicuo menor .
•
Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón
conjunto y ligamentos reflejos de la zona.
•
Pared Superior o Techo: Formada por los bordes
inferiores del oblicuo menor y transverso.
•
Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal, ligamento de
Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el
ligamento de Henle.
HERNIA INGUINAL
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
• A)
Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron
hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso
o conducto peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes
en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más
alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por
los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad
adulta, rara en niño
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
• 3. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente
en hombres que en mujeres en relación de
9 a 1 por desarrollo embriológico
testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres
por tener éstas la pared posterior más
resistente.
• 4. Obesidad: Por aumento de la presión
intrabdominal por infiltración grasa a la pared,
epiplón y peritoneo, favoreciendo así
deslizamiento de serosa, y de esta manera
formando así el lipoma preherniario, dando como
consecuencia:
• Infiltración grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculoaponeurótico especialmente en
las directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a
relajar los músculos y anillos inguinales.
B)
Factores Desencadenantes
• Aumento de la presión intraabdominal como
principal factor.
Otros:
• Estreñimiento.
• estrechez uretral en la mujer.
• síndrome prostático en el hombre.
• bronquitis crónica.
• enfisema pulmonar.
• Asma.
• levantadores de pesas.
CAUSAS
CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno
ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
levantar objetos pesados.
• Trauma.
DIAGNOSTICO
• CLÍNICO:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar
vago asociado al abombamiento,
• Dolor extremo: encarcelamiento o
compromiso vascular intestinal
• Parestesia: compromiso de los nervios por
compresión
Examen físico abdominal
• Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría en el área
inguinal o abombamiento discreto
• Maniobra de valsalva o tos pueden
acentuar el abombamiento.
• Palpación: Maniobra de Landivar.
Diagnóstico diferencial
•
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•
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•
•
•
•
Hernia Femoral
Adenitis Inguinal
Testículos Ectópicos
Lipoma
Varicocele
Hematoma
Absceso del Psoas
Adenitis Femoral
Hidrocele
•
•
•
•
•
•
Linfoma
Tuberculosis
Neoplasia Metastasica
Epididimitis
Torsión Testicular
Aneurisma o
pseudoaneurisma Femoral
• Quiste Sebáceo
• Hidradenitis de glándulas
apocrinas inguinales
CLASIFICACIÓN DE LAS
HERNIAS INGUINALES
• Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.
Retroinguinal (directas).
Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.
Clasificación de Casten (1967)
• Estadio I: hernia inguinal indirectas con
anillo inguinal interno intacto. (lactantes y
niños)
• Estadio II: hernia indirecta con anillo
interno aumentado de tamaño,
distorsionado.
• Estadio III: hernias directas y femorales
Clasificación de Mc Vay (1970)
• Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta
del saco y recontracción del anillo interno
• Estadio 2: hernia inguinal mediana
• Estadio 3: hernias inguinales directas o indirectas
de gran tamaño
• Estadio 4: hernias femorales o crurales
• Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de
cooper
Clasificación de Gilbert (1989)
• Tipo I: hernia indirecta con
anillo interno pequeño,
estrecho, apretado apto para la
colocación de una prótesis
prolene® de 6x11 cm plegada
en forma de paraguas a través
del orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente aumentado de
tamaño no mas de 4cm con
capacidad aún de sostener la
protesis
• Tipo III: anillo interno
con mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del conducto
inguinal esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños
defectos diverticulares de
1 o 2 cm de diametro
Clasificación de Nyhus (1991)
• Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal,
(ej.hernia pediátrica)
• Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno
dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos
epigastricos profundos inferiores no desplazados
• Tipo III: Defecto de la pared posterior
• A. Hernia inguinal directa
• B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado,
medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del
triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la
hernia en pantalón).
• C. Hernia Femoral
• Tipo IV: Hernia Recurrente
• A. Directa
• B. Indirecta
• C. Femoral
• D. Combinada
Clasificación de Bendavid (1993)
• Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
estadio 1: desde el anillo inguinal interno
hasta el externo.
estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no
llega al escroto
estadio 3: llega al escroto
• Tipo 2: antero- medial (directa):
Estadio 1: hernia ubicada en los limites del
canal inguinal sin sobrepasarlos.
Estadio 2: llega al anillo inguinal externo
pero no al escroto.
Estadio 3: alcanza el escroto.
Clasificación de Aachen
• Schumpelick y Artl describen en 1995
• Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno.
Hasta 1.5 cm
• Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm
hasta 3 cm
• Tipo 3: orificio mayor de 3 cm
• A los tipos se les añaden la letra “C” para las
mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M”
para las madeiales o directas.
Clasificación de stoppa (1996-1998)
• Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno
normal (- 2cm)
• Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con
un factor agravante
• Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2
con factores agravantes
• Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con
factores agravantes.
Clasificación de Campanelli (1996)
• Hernias recidivantes:
• Tipo R1: primera recidiva inguinal de
hernia indirecta, de dimensión inferior a
2cm en pte no obeso
• Tipo R2: primera recidiva inguinal de
hernia directa, menor de 2 cm y en ptes no
obesos
• Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas
de una vez
TRATAMIENTO QUIRURGICO
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TÉCNICA DE BASSINI
TÉCNICA DE Mc VAY
TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
TÉCNICA DE SHOULDICE
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
TÉCNICA DE NYHUS
TECNICA LAPAROSCÓPICA
TÉCNICA DE BASSINI
• Extirpación del saco lo mas afuera posible
• Reducción de diámetro del orificio
inguinal.
• Aproximación del tendón conjunto al
ligamento inguinal.
• Hernias inguinales indirectas y pequeñas
hernias inguinales directas.
La pared posterior del canal es abierta y los vasos
epigástricos son expuestos.
TÉCNICA DE Mc VAY
• Extirpación del saco lo mas afuera posible
• Reducción de diámetro del orificio
inguinal.
• Sutura sin tensión del tendón conjunto al
ligamento de Cooper.
• hernias inguinales grandes, de hernias
inguinales directas, de hernias recurrentes
de la ingle, y de hernias femorales
TÉCNICA DE ANDREWS-Mc
VAY
• Plisado de la pared posterior de canal
inguinal para reforzarla.
• Sutura en forma de “U” del m. oblicuo
mayor con el menor.
• Fijación del tendón conjunto al ligamento
de Cooper.
TÉCNICA DE SHOULDICE
• reparación de la pared posterior
imbricando varias capas anatómicas,
conformando 4 líneas de sutura para
conseguir el refuerzo de la pared posterior.
• La operación se realiza con anestesia local
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Hernioplastia con malla
libre de tensión
• Refuerzo el piso del
conducto inguinal con
una malla de
polipropileno
• El borde inferior de la
malla se sutura al
ligamento inguinal con
sutura continua (no más
de 4 pasadas), terminando
lateral al orificio
profundo
TÉCNICA DE NYHUS
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•
•
Herniorrafia preperitoneal
Por delante del peritoneo se coloca la malla
Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
se abre pared posterior del estuche de los
rectos, toda la anatomía de la pared posterior
• se reduce el saco herniario y se aplica malla
(según defecto) preperitoneal.
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
circundante con claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza
los trocars intraperitoneales y la creación de un
colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin
entrar en la cavidad peritoneal.
COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por
vía parenteral, uso de opiáceos y
analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica:
sección y ligadura de las pequeñas venas
del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y
durante la eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida
operatoria, que contiene leucocitos y algunos
eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo
extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio
ilioinguinal.
SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…
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Hernias de la región inguino-crural -