Diplomado de Medicina
Cardiovascular
19 de julio de 2008
CRISIS
HIPERTENSIVA
¿Emergencia o
Urgencia ?
Jorge A. Motta, MD
OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION
1. Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en
hipertension arterial.
2. Repasar la patofisiologia asociada a la hipertesion severa.
3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias
hipertensivas.
4. Describir los tratamientos apropidados para las
emergencias y para las urgencias hipertensivas.
Emergencia Hipertensiva
• Definición:
Estado patofisiológico asociado a la presencia de
daño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o
riñon rapidamente progresivo y a elevacion de la
presion arterial.
• Características Clínicas:
1. Síntomas y signos agudos.
2. Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.
3. Elevación de la PA (>180/>110)
4. Requiere reduccion inmediata de la PA.
Emergencia Hipertensiva
Daño Organico
Rapidamente
Progresivo
Cerebro
Corazon
Aorta
Riñon
Arteriolas
Emergencia
Hipertensiva
PA
>180/>110
Sintomas
Factores
Modificaddores
Urgencia Hipertensiva
•Definición:
Elevación de la presión arterial no asociada a
daño orgánico agudo a cerebro, retina,
corazon, aorta o riñon.
•Manifestaciones:
1- Síntomas agudos.
2- Elevación de la PA (>180/>110)
3- Sin aumento a corto plazo de morbimortalidad.
4- Requiere reducción de la presión arterial
en horas o días.
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Metabolico y Hormonal.
Sistema Renina
Angiotensina
Endotelina
Oxido Nitrico
Prostaciclina
Sodio
Volumen
Sistema Simpático
Arterias
Desequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion.
Aumento de la Resistencia Vascular Periferica.
Gatillo??
Aumento
Angiotensina II
Aumento
Endotelina
Disminucion
Oxido Nitrico
Prostaciclina
Natriuresis
Disminucion de
Volumen
Sistema Simpático
Aumento de
noradrenalina
-
++ +
+ Vasoconstriccion
Aumento de la Resistencia Vascular Periferica
Aumento de la Presion Arterial
PA = GC x RVP
VM
FC
Aumento de la Resistencia Vascular Periferica
Hipertension Severa
Mecanismo del Daño Vascular
Aumento abrupto y sostenido de la resistencia vascular
periferica genera incremento de la presion arterial lo
que produce:
•Disrupcion de la integridad endotelial por stress
mecanico.
•Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la
pared vascular - necrosis fibrinoide y edema.
•Activacion de factores de coagulacion y plaquetas.
•Reduccion del lumen vascular - isquemia.
•Circulo - isquemia - vasoconstriccion
- daño endotelial - isquemia.
Mecanismo del Daño Vascular
•Con elevaciones y disminuciones moderadas y severas de
la presión arterial el control de flujo sanguineo se logra en
gran parte con autoregulacion de la vasoconstricion y
vasodilatacion arteriolar.
•Con elevaciones moderadas a severas de la presion arterial
la vasoconstricion arteriolar mantiene estable la perfusion de
organos y el previene el daño que pudiera producir la
transmision de flujos altos lo que produciria presiones altas
sobre vasos pequeños.
Patofisiologia del Daño Vascular
Perdida de Autoregulacion por
Hipertension Arterial Severa
PA / RVP = GC( flujo)
Flujo Cerebral =
Presion/Resistencia
Daño
Vascular
Vasoconstriccion
Vasodilatacion
Eclampsia
Glomerulonefritis
Hipertensión
Crónica
PRESION ARTERIAL MEDIA
ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA
Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.
• Disrupcion de la barrera E - E
• Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la
pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre.
• Reduccion del lumen vascular - isquemia.
Retina – Hemorragia y Exudados
Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos
Gasto Cardíaco
Insuficiencia Cardiaca con
Aumento Severo de Postcarga
Edema
Pulmonar
Presión en Auricula Izquierda.
EDEMA PULMONAR
NEFROESCLEROSIS MALIGNA
Insuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.
Flujo Cerebral = Presion/Resistencia
Isquemia
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
PATOGIAS ASOCIADAS
• Hipertension Cronica - Idiopatica.
• Enfermedad Renal.
Acute glomerulonephritis
Vasculitis
Haemolytic uraemic syndrome
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Renovascular disease
Renal-artery stenosis (atheromatous or fibromuscular dysplasia)
• Embarozo.
Eclampsia
• Endocrinologicos.
Phaeochromocytoma
Cushing’s syndrome
Renin-secreting tumours
Mineralocorticoid hypertension (rarely causes hypertensive emergencies)
• Medicamentos y Drogas.
Cocaine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporin,
antihypertensive withdrawal (clonidina )
Interactions with monoamine-oxidase inhibitors (tyramine),
amphetamines, lead intoxication
• Hiperreactividad Autonomica.
Guillain-Barré syndrome, acute intermittent porphyria
Central-nervous-system disorders
Head injury, cerebral infarction/haemorrhage, brain tumours
Caso
¿Es esto una emergencia hipertensiva?
• Hombre de 44 años acude
a clínica debido a cefalea
intensa. Sufrio hace 4 días
A.A. Desde entonces no
ha podido dormir bien.
190
138
Evaluacion Clinica
Daño Organico
Rapidamente
Emergencia
Progresivo
Hipertensiva
Cerebro
Retina
Examen Fisico
Corazon
Laboratorio
Aorta
Riñon
PA
>180/>110
Sintomas
Factores
Modificaddores
Emergencia Hipertensiva
Examen Fisico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Retinopatia grado III o IV?
Alerta y orientado?
Pupilas iguales?
Otras anormalidades neurológicas?
Meningismus?
Taquicardia, galope, edema pulmonar?
Presion igual en los brazos?
Presión palpable en arteria femoral?
Dolor abdominal, aneurisma palpable, bruit?
Laboratorios
Basicos:
Orina.
Creatinina.
Electrolitos.
Hemograma.
ECG.
RX Torax.
Opcionales:
CT cerebral.
Ecocardiograma.
CT aorta.
TRATAMIENTO EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Daño
Rapidamente
Progresivo
a
Cerebro
Retina
Corazon
Aorta
Riñon
PA
>180/>110
Tratamiento
Inmediato
Sintomas
Factores
Modificaddores
NITROPRUSIATO
•Dilatador arteriolar y venoso
•Dosis inicial = 0.25 a 0.5 µg/kg IV por min.
•Dosis maxima = 8 to 10 µg/kg IV por min.
•Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura de dos
a cinco minutos.
•Hipotension puede ocurrir pero se resuelve rapido.
•Desactivado por luz.
•Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal.
•Contraindicado en el embarazo
NITROGLICERINA
Vasodilatador - venoso>>arterial.
Dosis: 5 - 200 mcg/min.
Empezar con 5 mcg.
Contraidicada con sildenafil.
Aumenta presion intracraneal.
Cefalea es comun.
HYDRALAZINA
•Dilatador arteriolar.
•Infusion IV:10 a 20 mg IV cada 2 a 4 horas.
•Alcanza efecto maximo entre 10 a 30 minutos.
•
•Contraindicado en diseccion aortica.
•Puede empeorar isquemia miocardica y precipitar
Infarto en pacientes con enfermedad coronaria.
•Requiere ajuste en insuficiencia renal con uso
repetitivo.
LABETALOL
•Bloqueador de receptores alfa y beta-adrenergicos.
•Dosis: 2 mg/min IV hasta alcanzar 20 mg.
•Si es necesario continuar infusion de 20 cada 10 minutos
a una dosis total 300 mg.
•Infusion por bomba: 0.5 to 2 mg/min.
•Accion comienza en 5 minutos, dura 3 a 6 horas.
•Util en todas los tipos de crisis hipertensivas excepto
en aquellas asociadas a ICC debido a su efecto beta.
ENALAPRILAT
• Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
• Dosis: 1.25 a 5 mg IV cada 6 horas.
• Comienzo de accion en 15 minutos.
• Duracion entre 12 a 24 horas.
• Contraindicado en embarazo
PROPRANOLOL
• ß-bloqueador adrenergico.
• Infusion IV 1 a 10 mg ( 0.1 mg/kg ) dosis carga.
Dosis sosten: 3 mg/h IV.
• Generalmente no reduce la PA en forma aguda.
• Uso logico es como complemento a un vasodilatador
para prevenir taquicardia compensatoria.
• Contraindicado en insuficiencia cardiaca severa
aguda.
NICARPIDINA
Dihydropiridina de segunda generacion.
Dilatador arteriolar mas selectivo.
Dosis inicial independiente de peso: 5 mg/h IV
Dosis maxima: 15 mg/h IV
Aumenta gasto cardiaco y flujo coronario.
FENOLDOPAM
Agonista del receptor periferico D1 de la dopamina.
Dosis inicial: 0.1 mcg/kg IV per min.
Disis maxima: 1.6 mcg/kg/min
Titular cada 15 minutos para alcanzar PA deseada.
FENTOLAMINA
Bloqueador alfa adrenergico.
Infusion 5 a 10 mg IV cada 5 a 15 minutos.
Pharmacological Interventions for
hypertensive emergencies(Review)
PerezMI,MusiniVM
2008 The Cochrane Collaboration.
1- No hay diferencia significativa en la
efectividad de los farmacos estudiados
con respecto a la reduccion de la
presion arterial y mortalidad.
+ No se incluye hipertension relacionada al embarazo en
este analisis
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Modificadores
<180/<110
Modificadoras
Daño Agudo y
Progresivo a
Organos
Tratamiento
Inmediato
Infarto Cerebral
Encefalopatia
ICC - Edema Pulmonar.
Angina Inestable.
Diseccion Aortica.
Eclampsia.
Cirugia Vascular Reciente
Transplante.
Emergencias Hipertensivas - Modificadores de
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
Infarto Cerebral (24.5 %)
Edema Pulmonar (22.5 %)
Encefalopatia Hipertensiva (16.3 %)
Insuficencia Cardiaca Aguda 15 (14.3 %)
Infarto Agudo del Miocardio o Angina (12.0 %)
Hemorragia Intracerebral o Subaracnoidea (4.5 %)
Eclampsia (4.5%)
Diseccion Aortica (2.0%)
Hypertension. 1996;27:144-147
ACV Isquemico
En un ACV isquemico, la presion de perfusion
distal a la obstruccion es baja y el vaso distal a la
obstruccion esta dilatado. El flujo distal depende
de la presion sistemica.
La mayoria de las guias de manejo en esta
situacion clinica recomiendan no reducir la PA
agudamente a no ser que la PA arterial se
encuentre extremamente elevada (diastolica >
120 mmHg o sistolica > 220 mmHg), o el paciente
sufre de isquemia coronaria aguda, edema
pulmonar o diseccion aortica.
Labetalol IV es el medicamento indicado.
EDEMA PULMONAR
Hipertension en paciente con disfuncion ventricular
aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser
tratada preferencialmente con vasodilatadores.
Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico
como furosemida.
Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco
(hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad
(labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser
usados en fases agudas.
(
Angina Pectoris
Infarto del Miocardio
•Insuficiencia coronaria con isquemia puede producir
aumento de la presion arterial.
•Vasodilatadores intravenosos, principalmente
nitroglicerina y betabloqueadores como labetalol son
drogas indicadas en esta situacion clinica.
•Medicamentos que aumentan el trabajo del corazon
como hidralazina estan contraindicados.
Embarazo
Hidralazina IV es el tratamiento de eleccion en
mujeres embarazadas con hipertension severa
(usualmente preeclampsia)
Nicardipina o labetalol son medicamentos que
pueden ser usados en paciente que no alcanzan
control adecuado.
DISECCION AORTICA
•Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados
en esta situacion clinica.
•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a
100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.
•El tratamiento ideal es una combinacion de
nitroprusiato y propranol o labetalol.
• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un
betabloqueador.
Terapia Antihipertensiva
Descontinuada Abruptamente
Descontinuar abruptamente bloqueadores de corta
duracion de receptores simpatomimeticos como
clonidina o propranolol puede producir hipertension
severa e isquemia coronaria. Esto se debe a
“sobreregulation” de los receptores simpaticos.
El control de la PA puede ser reestablecido
administrando los medicamentos descontinuados o
usando nitroprusiato o labetalol.
Aumento Agudo de la Actividad Simpática
1. Feocromocitoma. ( Fetolamina, 2.5 - 5 mg (0.05 - 0.1 mg/kg)
IV cada 5 minutos )
2. Disfuncion autonomica como en Guillain-Barré o en daño a
medula.
3. Medicamentos con actividad simpatomimetica, como
fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminas, phencyclidine.
4. Combinacion de un inhibidor de la monoamina oxidasa con
ingesta de comida rica en tiramina (queso fermentado, carne
ahumada, Chianti, champagne, y aguacate). El aumento de la
PA se de debe a una reduccion del degradacion intestinal de la
tiramina debido a el inhibidor de la MAO. Esto produce un
aumento de la absorcion de la tiramina seguido por un aumento
de catecolaminas endogenas
RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que
Aumentan la Actividad Simpática
•
•
•
Tratamiento con benzodiazepinas, e.g. diazepam 5 to
10 mg (0.25 to 0.4 mg/kg en niños) IV en 1 a 3 minutos.
Dosis maxima: 30 mg en adultos (5 mg en niños).
Generalmente este es el unico tratamiento necesario.
Si la PA diastolica se mantiene > 120 mm Hg se puede
considerar el uso de los siguentes medicamentos y
reducir la PA diastolica a 100 mm Hg.
--- Nitroprusiato: 0.5 mcg/kg/min. Dosis maxima: 10
mcg/kg/min.
--- Fentolamina: 0.05 - 0.1 mg/kg. IV cada 5 minutos.
• La administracion solo de ß-bloqueadores esta contraindicado
debido a que deja sin oposicion a los receptores alfaadrenergicos los cuales producen vasoconstrición y mas
aumento de la PA.
Conclusiones
Emergencia Hipertensiva
• El diagnostico de Emergencia Hipertensiva depende
mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina,
corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente
que de la cifras absolutas de de la PA.
• No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de
Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>110 se
han usado como referencia en el reciente analisis de
tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.
Conclusiones
Metas de RX de Emergencias
1. Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6
horas con medicamentos parenterales apropiados para
la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina,
hidralazina o labetalol.
2. Reduccion maxima no debe exceder 25%.
* Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion
vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.
*Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente
es reversible.
Conclusiones
Urgencia Hipertensiva
•
Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como
hipertension arterial de larga evolucion con
severas elevaciones de la presion arterial, con
sintomas pero sin compromiso cerebral, retina,
corazon, aorta y riñon.
•
Esta situacion clinica no requiere reduccion
inmediata de la PA con agentes parenterales.
•
La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en
horas a dias.
Conclusiones
Urgencia Hipertensiva
•
El tratamiento usualmente es por via oral.
( captopril, nifedipina, clonidina o nitroglicerina )
•
No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a
estos pacientes. Hay evidencia de que reduccion rapida de la
PA pudiera prouducir efectos indeseables como isquemia
cerebral o infarto del miocardio.
•
En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio
excepto en algunos casos donde admision al hospital es lo
indicado
Romper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicado
Preguntas
Jorge A. Motta, MD
Junio 30, 2008
Hemorragia IC y SA
El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede aumentar el sangrado.
En estos problemas existen riesgos y beneficios con inducir reduccion
de la PA.
•Reducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la situacion clinica al
minimizar o terminar el sangrado y reducir de esta manera daño.
•Reducir la PA en paciente con HIC o HSA puede empeorar la situacion
clinica al reducir la presion de prefusion.
Presion de prefusion = Presion Arterial Media – Presion Intracraneal.
(Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70 mmHg)
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CRISIS HIPERTENSIVA ¿Emergencia o Urgencia ?