COM AJUDAR A DEIXAR DE
FUMAR
SEGON BLOC
•
•
•
•
Intervenció breu
Fàrmacs
Intervenció intensiva
Joc de rols (role playing)
Vostè fuma?
SÍ
REGISTRAR
Quantes cigarretes al dia?
Vol deixar de fumar? Quan?
Sí, el pròxim mes
Sí, als pròxims 6 mesos
Test de Fagerström breu
Dependència
baixa
Vol ajuda?
No
Intervenció breu
Dependència
moderada -alta
No als pròxims 6 mesos
Entrevista motivacional
Seguiment oportunista
Intervenció breu
És essencial
intervenir
de forma efectiva en
tots els fumadors a
cada visita
Com introduir l’abordatge del
consum de tabac?
Aprofitant el motiu de la consulta:
Molts problemes de salut estan causats pel
tabac
Molts problemes de salut/factors de risc
interactuen amb el tabac
Ajudar a deixar de fumar és la intervenció
preventiva amb millor relació de
cost-efectivitat
Continguts de la intervenció
• Pactar el dia D
• Reforçar la motivació
• Valorar el tractament substitutiu
de la nicotina (TSN)
• Donar informació
• Proposar un seguiment
Joan
Pacient de 56 anys amb
claudicació intermitent que
fumava uns 20 cig/dia des dels
13 anys, i el primer cigarret
just després de llevar-se, ha
deixat de fumar fa 3 dies quan
li vas aconsellar deixar de
fumar després del diagnòstic.
És la primera vegada que ho
intenta i et va dir que volia
intentar-ho sol.
Acudeix a la consulta perquè es troba intranquil i irritable
i vol que li ajudis a mantenir-se sense fumar.
• En quin estadi del procés
del canvi es troba?
• Quina intervenció faries?
Joan
Fàrmacs
Paper dels fàrmacs
• Són una ajuda, no hi ha fàrmac “miracle”
• Doblen el percentatge d’èxits en
dependència mitjana-alta i motivació alta
• Disponibles/recomanables per a molts
fumadors
• La teràpia de suport concomitant millora
el percentatge d'èxits
Dependència física
Síndrome d'abstinència
Fàrmacs
• Tractament substitutiu de la nicotina (TSN):
– Xiclets
– Comprimits per desfer a la boca
– Pegats
– Esprai nasal: no comercialitzat a Espanya
– Inhalador bucal: no comercialitzat a Espanya
• Antidepressius:
– Bupropió
– Nortriptilina
• Vareniclina
• Altres tractaments
Substituts de la nicotina
Sempre han d’anar acompanyats del consell.
No s’ha de fumar al mateix temps que es prenen.
És necessari l’esforç personal.
No produeixen la mateixa satisfacció que la cigarreta.
S’aconsegueixen nivells de nicotinèmia del 50%.
Disminueixen els símptomes d’abstinència però
“no fan deixar de fumar”.
Substituts de la nicotina
Nicotina en plasma (mg/ml)
Cigarretes
Esprai
Xiclet/inhalador/comprimit
Pegat
Temps (minuts)
Revisió Cochrane sobre
substituts de la nicotina
Any 2004
nbre.
Fàrmac
OR (IC 95%)
Xiclet
1,66 (1,52-1,81)
52
17819
Pegat
1,81 (1,63-2,02)
37
16228
Esprai
2,35 (1,63-3,38)
4
887
Inhalador
2,14 (1,44-3,18)
4
976
Pastilla
sublingual
2,05 (1,62- 2,59)
4
1838
Total
1,77 (1,66- 1,88)
123
estudis
Participants
35660
22 ECA en APS
Xiclets de nicotina:
Característiques
-
Nivells de nicotina entre el 30-64%.
Xiclets de 2 i 4 mg
Dosi fixa? 1 xiclet/hora. Uns 8-12/dia.
Màxim 30 peces/dia de 2 mg (20 de 4 mg).
S’han de mastegar suaument fins a notar sabor
picant. S’han de mantenir entre les genives i la
mucosa labial i tornar a mastegar.
- Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant
la utilització.
- Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia).
- Retirar als 3 mesos de tractament.
Xiclets de nicotina:
efectes secundaris
-
Mal gust
Dolor mandibular
Gingivitis
Aftes bucals
Singlot
Nàusees
Irritació faríngia
Epigastràlgies, disconfort abdominal
Addicció en el 5% dels casos al xiclet
Xiclets de nicotina:
contraindicacions
• ABSOLUTES:
Esofagitis per reflux
Ulcus pèptic
Pròtesi dental
• RELATIVES:
Cardiopatia isquèmica recent o inestable
Arítmies greus
Embaràs
Lactància
Comprimits de nicotina:
característiques
-
Nivells de nicotina 30-64%.
Comprimits d’1 mg.
Dosi fixa? 1 pastilla/hora. Unes 8-12/dia.
Màxim 30 peces/dia.
Desfer-los suaument a la boca fins a notar un
sabor picant, parar fins que cedeixi i continuar
desfent-los.
- Evitar menjar i beure els 15 minuts abans i durant
la utilització.
- Es pot associar amb el pegat (màx. 5/dia).
- Retirar als 3 mesos de tractament.
Comprimits de nicotina:
efectes secundaris
-
Mal gust
Gingivitis
Aftes bucals
Nàusees
Irritació faríngia
Epigastràlgies, disconfort abdominal
Comprimits de nicotina:
contraindicacions
• ABSOLUTES:
Esofagitis per reflux
Ulcus pèptic
• RELATIVES:
Cardiopatia isquèmica recent o inestable
Arítmies greus
Embaràs
Lactància
Pegat de nicotina:
característiques
PNT 16 h
30 cm2 4 setmanes 15 mg.
20 cm2 2 setmanes 10 mg.
10 cm2 2 setmanes 5 mg.
PNT 24 h
30 cm2 4 setmanes 21 mg.
20 cm2 2 setmanes 14 mg.
10 cm2 2 setmanes 7 mg.
Agency for Health Car Policy and Research Smoking cessation Clin. Pract.
Guideline, JAMA 1996;275:1270-1280.
S’han d’enganxar a la pell seca i sense pèls: al tòrax, en una zona
pròxima a braços i cames; cal evitar les mames en dones.
Enganxar-lo a l’inici del dia. Els PNT de 16 s’han de retirar a la nit.
Es poden associar amb xiclet/pastilla (màx. 5-7/dia).
Pegat de nicotina:
reaccions adverses
Dermatitis local
Cefalea
Vertigen
Nàusees
Insomni
Pegat de nicotina:
contraindicacions
• ABSOLUTES:
Dermatitis inflamatòries
• RELATIVES:
Cardiopatia isquèmica recent o inestable
Arítmies greus
Embaràs
Lactància
Substituts de la nicotina:
efectivitat / compliment
11
Inhalador
24
15
Esprai
Pegat
24
82
21
Xiclet
38
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
% abstinències mantingudes durant 3 mesos
Hajeck P. Arch Intern Med1999;159: 2033-38
90
100
Compliment
Motius per a l’ús
d’antidepressius
• Els fumadors tenen més freqüentment
antecedents de depressió
• Els símptomes depressius poden formar part
de la síndrome d’abstinència
• Deixar de fumar a vegades desencadena una
depressió
• La nicotina pot actuar com un antidepressiu
per a alguns fumadors
Antidepressius
• La nortriptilina i el bupropió incrementen
la cessació
(efectes noradrenèrgics?)
• Evidència parcial en altres antidepressius
(moclobemida, paroxetina, fluoxetina,
venlafaxina)
Cochrane, 2002 issue 1
Revisió Cochrane sobre
antidepressius. Any 2004
Antidepressius amb més d’un estudi
Fàrmac
OR (IC 95%)
Nre.
d’estudis
Fumadors en
grups actius
Bupropió
2,06 (1,77-2,40)
19
3147
Nortriptilina 2,79 (1,70-4,59)
6
427
Estudis de prevenció de recaigudes
Bup + Bupropió
1,16 (0,76- 1,77)
1
214
Peg + Bupropió
1,19 (0,61- 2,32)
1
88
Bupropió
(hidroclorur de bupropió lp)
• Antidepresiu amb acció dopaminèrgica i
adrenèrgica.
• Indicat en els pacients que no volen utilitzar
TSN o que han fracassat amb aquest
tractament.
• S’aconsegueix el doble d’èxits que amb
placebo.
• Actua igual, independentment de si existeixen
antecedents de depressió o no.
• L'associació amb PNT augmenta el
percentatge d’èxit.
Bupropió:
mecanisme d’acció
Modifica
l’alliberament
de
la dopamina
en la via de la
“recompensa”
(sistema mesolímbic)
Altera l’activitat
noradrenèrgica
en la via de "l‘abstinència”
(locus coeruleus)
Bupropió
•
•
Necessita prescripció mèdica
Posologia:






Començar 1-2 setmanes abans de deixar de
fumar
150 mg oral x 6 dies
150 mg oral 2 vegades/dia x 7-12 setmanes
Separar almenys 8 hores les dosis
Segona dosi: millor abans de les 18 h
Si s’oblida una dosi: esperar la següent (no
acumular-les)
Bupropió:
contraindicacions
– Història prèvia o actual de convulsions o
tumors SNC (risc 1/1000 a 300 mg sense
antecedents)
– Trastorns alimentaris
– Antecedents de trastorn bipolar
– Cirrosi hepàtica
– Abstinència brusca d’alcohol o
benzodiazepines
– Ús d’IMAO en els 14 dies previs.
Bupropió:
contraindicacions
Administrar-lo només si és clínicament molt necessari
i amb molta precaució (i a dosis de 150 mg/dia) si:
– pren medicació que fa baixar el llindar convulsiu
(antipsicòtics, antidepressius, antipalúdics,
teofilina, esteroides sistèmics, tramadol,
quinolones i antihistamínics sedants)
– abús d’alcohol
– història de trauma cranial,
– diabetis tractada amb hipoglucemiants
– ús d’anorexígens o estimulants
– insuficiència renal o hepàtica
Bupropió:
principals efectes adversos
– Insomni (30-40%)
– Boca seca (10%)
– Nàusees
– Cefalea
– Reaccions dermatològiques
VARENICLINA
b2 b2
a4 b2 a4
a4b2
Nicotinic
Receptor
Mecanisme d’acció de la nicotina al SNC
• La nicotina s’uneix als receptors nicotínics acetilcolinergics (nACh)
fonamentalment als receptors nicotínics a4b2 del area ventral.
• Aquesta unió allibera dopamina en el nucleo acumbens generant la
sensació de plaer.
VARENICLINA
• La seva eficàcia es basa en l’activitat
com agonista parcial dels receptors
nicotínics a4b2.
– Agonista  estimula el receptor i
disminueix el desig de fumar i la
síndrome d’ abstinència.
– Antagonista  bloqueja el receptor i
disminueix la recompensa associada al
consum.
VARENICLINA
• POSOLOGIA
• Dies 1-3
0,5 mg. una vegada al dia.
• Dies 4-7
0,5 mg. dues vegades al
dia
• 8º DIA EL PACIENT HA DE DEIXAR DE
FUMAR
• Dies 8-12 setmanes 1 mg. Dues vegades al dia.
VARENICLINA
• EFECTES ADVERSOS
• Nàusees
• Insomni
• Somnis estranys
• Cefalees
• Restrenyiment
• Boca Seca
• Marejos
• Flatulència
Altres “tractaments” (I)
•
•
•
•
•
Acupuntura
Làser
Hipnosi
Auriculoteràpia
Etc.
No existeix evidència clínica
de la seva efectivitat
Quant costa..?
PEGATS
146 €
8 setmanes
XICLETS
De 156 a 250 €
De 180 a 225 €
3 mesos
3 mesos
De 200 a 350 €
3 mesos
BUPROPIÓ
153 €
8 setmanes
VARENICLINA
Aprox. 300
€ 12
setmanes
Passat un temps
Elena vol deixar de
fumar i ve a la nostra
consulta a demanar
ajuda.
Quina intervenció faríem?
Elena
Vostè fuma?
SÍ
REGISTRAR
Quantes cigarretes al dia?
Vol deixar de fumar? Quan?
Sí, el pròxim mes
Sí, als pròxims 6 mesos
Test de Fagerström breu
Dependència
baixa
Entrevista motivacional
Seguiment oportunista
Dependència
moderada -alta
Vol ajuda?
No
Intervenció breu
No als pròxims 6 mesos
Sí
Intervenció intensiva
Intervenció intensiva
Eixos del tractament
Fàrmacs
Dependència física
Suport de
l’entorn
Dependència
social
MOTIVACIÓ
Ajuda conductual
Estratègies
d’afrontament
Dependència
psicològica
Protocol d’ajuda intensiva
6-7 visites en un any
• 1-2 abans del dia D
• 1 a los 3-8 dies
• 1 a los 10-15 dies
• 1 a los 15-30 dies
• 1 a los 2-3 mesos
• 1 a l’any
Abans del dia D (1ª visita):
• Història del fumador (edat d’inici, consum actual, intents
previs, recaigudes)
• Revisar la història clínica fent èmfasi en malalties
relacionades (quin valor li dona la persona?)
• Valorar i treballar la motivació (interna - externa)
• Valorar la dependència i la necessitat de tractament
farmacològic
• Verbalitzar les dificultats previsibles: pors i dubtes
• Entorn familiar, social i laboral (identificar aliats)
• Activitats de preparació
• Prendre el pes i la talla
• Fixar el dia “D”
• Donar fullet
Registre de motius
Motius pels quals fumo
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
• ___________________
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motius pels quals vull
deixar de fumar
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Dependència psicològica
Quan i per què fumo?
Hora Circumstància
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Importància
(de + a +++)
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
Alternativa
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Dependència social
Abans del dia D (2ª visita):
• Revisar les activitats de preparació i els
registres
• Informar de la síndrome d’abstinència
• Explicar el tractament farmacològic
• Donar consells per als primers dies
• Plantejar estratègies per afrontar situacions
de risc
• Confirmar el dia “D”
• Informar sobre com prevenir les recaigudes
3-8 dies després del dia D:
fase d’eufòria
• Confirmar l’abstinència
• Valorar els símptomes de l’abstinència:
intensitat i freqüència
• Verificar el tractament farmacològic:
compliment i efectes adversos
• Preguntar per l’entorn
(familiar/laboral/social)
• Valorar com s’afronten les situacions difícils
• Afavorir la verbalització dels avantatges
• Advertir de la possible aparició de la fase
de “dol”
• Comprovar el pes
10-15 dies després del dia D:
fase de dol
• Confirmar l’abstinència
• Valorar els símptomes de l’abstinència:
intensitat i freqüència
• Verificar el tractament farmacològic:
compliment i efectes adversos
• Preguntar per l’entorn
(familiar/laboral/social)
• Valorar el “dol”: fenomen de “pèrdua de
l’amic”, sensació de buit
• Interrogar per l’augment de la gana i els
trastorns del son
• Informar del risc de recaigudes i causes
• Emfatitzar avantatges
15-30 dies després del dia D:
fase de normalització
• Confirmar l’abstinència
• Valorar el símptomes de l’abstinència:
intensitat i freqüència
• Recordar els avantatges
• Controlar el tractament farmacològic:
compliment i efectes adversos
• Prevenir de les falses seguretats
• Treballar el risc de recaigudes i causes
“Per un no
passa res”
2-3 mesos després del dia D:
fase de consolidació
• Confirmar l’abstinència
• Finalitzar el tractament
• Advertir de recaigudes
socials (festes,
celebracions)
• Avisar de les fantasies de
control: “ara ja puc fumar
una cigarreta quan jo vulgui,
esporàdicament”
• Recordar els avantatges a
llarg termini
FELICITAR!
Recaigudes
”Una pipada pot portar a
recaure”
• Analitzar amb el pacient
les causes
• Estratègies per evitar-ho
...... si fuma regularment
• Analitzar la recaiguda
• Fixar un nou dia “D”
Causes més freqüents de
recaigudes
• Síndrome
d’abstinència
• Augment de pes
• Estats d’ànim
negatius o depressius
• Estrès
• Moments de relax
• Excés de confiança
• Recaigudes socials
• No és un fracàs
• Oportunitat per
aprendre a no
recaure en el proper
intent
• Forma part del
procés de deixar de
fumar
Joan
Elena
Elena i Joan van deixar de fumar i van millorar la seva salut i la
seva qualitat de vida...
Joan
Elena
JOC DE ROLS
(role playing)
JOC DE ROLS
Pacient
• Tu ets Teresa Aguado. Tens 33 anys, estàs
casada i treballes d’administrativa en un
centre comercial. Avui vas a la consulta per
iniciar un tractament de deshabituació
tabàquica.
• Fumes 20-30 cigarretes cada dia. Quan vas
començar a fumar, als 16 anys, consumies
qualsevol marca, però des de fa alguns anys
només compres Winston.
JOC DE ROLS
Pacient
• Vols deixar de fumar, però:
a) Tens por de no aconseguir-ho. Sempre que ho
has intentat t’ha passat el mateix: als cinc dies
et sents molt estranya, amb moltes ganes de
fumar i acabes encenent un. Fins i tot notes
que sempre esmorzes de pressa per poder
encendre la primera del dia.
b ) Algunes cigarretes et produeixen molt plaer.
c) T’agradaria aconseguir fumar-ne 2 o 3 al dia.
JOC DE ROLS
Pacient
d) Una amiga teva, que va deixar de fumar fa poc, es
va engreixar 10 kg i no vols que això et passi a tu.
• Però no vols acabar com el teu oncle, que necessita
oxigen a casa; o el teu avi, que va morir d’un
càncer, i tu algunes vegades tens tos i mal de cap.
• El teu marit et dóna molt suport. Ell no fuma i li
agradaria que tu ho deixessis. Fa cinc anys que us
vau casar i us esteu plantejant tenir el primer fill.
JOC DE ROLS
Pacient
• A la feina tens dos companys que fumen molt i creus
que no t’ajudaran.
• Una vegada et vas comprar uns pegats a la farmàcia,
però no et van servir de res. A més a més, has sentit
a dir que produeixen intoxicacions.
No li diguis al professional totes aquestes dades, si
no te les pregunta. Comporta’t com ho faries en una
consulta habitual.
No amaguis informació, això no es un joc de detectius!
JOC DE ROLS
Professional sanitari
• Tens citada la Teresa Aguado per iniciar el
tractament de tabaquisme.
• Disposes de 10 minuts.
• En l’HCAP consta que té 33 anys, està casada,
sense fills i que treballa d’administrativa. No
estan registrats antecedents d'interès.
• Ha vingut molt poques vegades al centre, però
en l’última visita li vas aconsellar deixar de
fumar i et va demanar ajuda.
JOC DE ROLS
Observador
• Ets l’observador d’una consulta en un centre
d’atenció primària: observa el que diuen i com ho
diuen, tant el professional sanitari com el pacient,
però no intervinguis.
• Cronometra el temps: en aquest centre les visites
de cita prèvia duren 5 minuts i les programades
10. Avisa quan el temps s’hagi acabat.
• Pensa en el que t’ha semblat bé i en el que
hauries fet diferent. Escriu els teus comentaris.
JOC DE ROLS
Observador
• Dóna resposta a aquestes preguntes:
- S’ha solucionat el motiu de consulta?
- Com s’ha introduït el tema del tabac?
- En quin estadi del procés del canvi està el
fumador?
- La intervenció que s’ha realitzat era l'adequada
per al moment en què està el fumador?
Comenta en primer lloc el que t’ha semblat bé.
Descargar

Taller com ajudar a deixar de fumar (Segon bloc)