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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA).
Protocolo de actuación H.C.Bidasoa
Giovanna Ruiz.
Médico Adjunto S.Urgencias
S.Urgencias H.C.Bidasoa
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Definición.
Manifestaciones Clínicas:

Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con lesión
localizada por encima del ángulo de Treitz.

Clasificación General:


HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP)

HDA sin Hipertensión Portal (HTP)
Síntomas:

Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos

Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia,
palidez..

Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.
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Etiología:

Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)

Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%

Varices Esofágicas: 5-10%

Hernia de Hiato: 3-5%

Síndrome Mallory-weiss: 3-5%

Tumores: 3-5%
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Grado de Repercusión
Hemodinámica:
GRADOS
DATOS CLÍNICOS
PÉRDIDA
VOLEMIA
LEVE
ASINTOMÁTICO
< 10% (500ml)
MODERADA
TAS>100, FC<100, Till Test (-)
Frialdad aérea, ligera palidez
10-25% (500-1200ml)
GRAVE
TAS <100,FC 100-120, Till Test (+)
Inquietud, sed, sudoración,
oliguria
25-35% (1250-1750ml)
MASIVA
TAS<70, FC>120
Intensa vasoconstricción
periférica,, Shock
35-50% (>1750ml)
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Manejo Inicial (I):
Prioridades:

Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar

Antecedentes Personales:


Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos)

HDA previas, Comorbilidad
Exploración Física:

Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de rutina)


SNG limpia: no excluye diagnóstico

Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG

Refluye bilis: Baja probabilidad
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Manejo Inicial (II):
Pruebas Complementarias:


Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT, Coagulación

Cruzar y reservar sangre

Rx Tórax y Abdomen

ECG

Endoscopia Urgente:

o
Inestabilidad Hemodinámica
o
Sangrado Activo
o
Sospecha de HTP-cirrosis
o
Portador de Prótesis endovascular aórtica
Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto
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Endoscopia:


Ventajas Endoscopia Precoz:

Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso

Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía

Conclusión: Disminuye morbimortalidad
Cuando demorar la Endoscopia:

IAM reciente

Insuficiencia Respiratoria grave

Cirugía reciente

Inestabilidad Hemodinámica
INR:1.5-2 para hacer Endoscopia
Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días
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Tratamiento (Tto) General:

Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC

Dos vías venosas

Reponer Volemia (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h)

Oxígeno, sonda vesical, SNG???,

Según nivel de conciencia valorar intubación
ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en
15 min
(aproximadamente una hora previa a la endoscopia)
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Transfusión:
Hemoderivados y coagulopatías (I)


Concentrado de Hematíes (CH):

Si Hto<30% o Hg <8g/dl

1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)


Plaquetas: 1 Unidad


Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH
Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)
Sangre Grupo 0 RH (-):

Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo
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Transfusión:
Hemoderivados y coagulopatías (II)

Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl)



100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a
pasar en 45 min.

<100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h
Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30%


Si fibrinógeno:
Sobretransfundir puede agravar la hemorragía
Vitamina K (Konakion ampolla)

10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días
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Tratamiento Específico:
HDA sin HTP (no Varicosa)

Medidas Generales ya mencionadas

OMEPRAZOL:



Problemas Esofágicos:
 V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h
Problemas Gastroduodenales:
 V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días
 V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con:
 Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc
SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita)
 40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días.
RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h
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Tratamiento Específico:
HDA con HTP o Varicosa (I):

Medidas Generales ya mencionadas.

Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave:
 Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días
 Tiaprizal o Valium si delirio

Profilaxis de Encefalopatía:


Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al
50%
Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias

V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino 500/24h

V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)
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Tratamiento Específico:
HDA con HTP o Varicosa (II):

SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg

Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1 en 1ml


Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces.
Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h.

Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis

Taponamiento Esofágico o Endoscópico.

OCTEÓTRIDO :

Bolo Inicial:100μg /iv

Mantenimiento: 100μg/8h
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PROTOCOLO DE TRASLADOS

Inestabilidad Hemodinámica/Shock

Signos de sangrado activo

Sospecha de HTP

Anemia aguda confirmada
TRASLADO A H. DONOSTIA CON SNG
De Viernes 15:00h a Domingo 8:00h
Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..)
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PROTOCOLO DE INGRESOS

Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios
mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h

Paciente estable con HTP o varices esofágicas con
endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado III) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN

Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por
definición se trata como Varices Grado I
EVITAR SNG (individualizar en planta)
Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA
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Protocolo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA