HOSPITAL NACIONAL GILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN
BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE
Dra. Julia Sumire Umeres.
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA
SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS
Trasplante renal - disfunción
Tiempo post-trasplante
Diagnóstico diferencial
1. Inmediato
Daño por isquemia
Rechazo hiperagudo
Obstrucción de la vía
urinaria
Trombosis vascular
Trasplante renal - disfunción
Período post-tx
Diagnóstico diferencial
2. Temprano (días a 6m)
Rechazo agudo( humoral,
celular, mixto)
Nefrotoxicidad por
inhibidores de la calcineurina
Obstrucción vía urinaria
Depleción de volúmen
Microangiopatía trombótica
Infecciones
Recurrencia de la
enfermedad primaria
Trasplante renal -disfunción
Período post-trasplante Diagnóstico diferencial
Tardío (> 6 m)
Rechazo crónico
Rechazo agudo
Nefrotoxicidad por
inhibidores de la
calcineurina
Nefroesclerosis
hipertensiva
Enfermedad renal
recurrente o de nuevo
Trasplante renal - Introducción
Donante adecuado:
ABO
Panel de reactividad bajo
Prueba cruzada adecuada
HLA
 Inducción de la inmunosupresión
adecuada

Clasificación de Banff’97
1.
2.
Normal
Rechazo mediado por anticuerpos:
Rechazo debido a los anticuerpos antidonante(demostrado):
A. Inmediato (hiperagudo)
B. Retardado (Agudo acelerado)
Clasificación de Banff’97
3.
Alteraciones
límites
(Borderline):
sospechoso para rechazo agudo. No
arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir
con categorías 2 y 5)
Clasificación de Banff’97
4.
Rechazo agudo celular/activo
Grado
Hallazgo histopatológico
IA
IB
IIA
IIB
III
>25% infiltrado intersticial
> 4 linfocitos/túbulo
>25% infiltrado intersticial
> 10 linfocitos/túbulo
Arteritis intimal discreta
moderada
Arteritis intimal severa y oclusión
>25% de luz vascular
Arteritis transmural,necrosis
fibrinoide y necrosis de la capa
muscular
Clasificación d e Banff’97
5.Rechazo crónico/esclerosante
Grado
Hallazgos histopatológicos
I (Leve)
Fibrosis intersticial y atrofia
tubular leve con(a) o sin(b) cambios
sugestivos de rechazo crónico
Fibrosis intersticial y atrofia tubular
moderada
(a) o (b)
Severa fibrosis intersticial y atrofia
tubular,pérdida de túbulos
(a) o (b)
II (Moderado)
III (Severa)
Biopsia-calidad de la muestra
Insatisfactorio
Marginal
Adecuada
7 láminas
<7 glomérulos
No arteria
7 glomérulos
1 arteria
>10 glomérulos
2 arterias
3 HE; 3 PAS
1 Masson
Rechazo hiperagudo
Se presenta en minutos u horas del injerto
 Los receptores tienen títulos altos de
anticuerpos contra el sistema ABO o
contra antígenos expresados en los
linfocitos o endotelio del donante.
 Daño irreversible

Rechazo hiperagudo
Rechazo hiperagudo
Rechazo agudo humoralvascular


Compromiso de vasos y glomérulos.
Arterias y arteriolas:
- Edema subendotelial y material
“mucoide”
- Endotelio hipertrófico
- Infiltrado por linfocitos, monocitos y
células plasmáticas
Rechazo agudo humoralvascular

Glomérulos:
1.
2.
3.
Hipertrofia endotelial
Fusión de los procesos en pie y transformación
vellosa
Desprendimiento de la membrana basal y
depósitos de agregados plaquetarios y fibrina
Rechazo agudo vascular
Inmunofluorescencia:

Depósitos lineales de IgG e IgM en
capilares glomerulares y vasos intersticiales

Depósitos granulares de C1q, C3 y
fibrina en capilares glomerulares y vasos
intersticiales
Clasificación de Banff’97Revisión 2002
1.
Normal
2.
Rechazo mediado por anticuerpos: documentado
en parte o sospechoso de tener anticuerpos
contra el donante (puede coincidir con las
categorías 3,4 y 5)
I : NTA , C4d+, inflamación intersticial
II :Infiltrado por polinucleares en capilares
peritubulares, C4d+
III:Arteritis con necrosis fibrinoide,C4d+
Clasificación de Banff’97Revisión 2002
3.
Alteraciones límites (Borderline): sospechoso
para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4
(Puede coincidir con categorías 2 y 5)
Clasificación de Banff’97Revisión 2002
4.
Rechazo agudo celular/activo
Grado
Hallazgo histopatológico
IA
>25% infiltrado intersticial
IB
IIA
IIB
III
> 4 linfocitos/túbulo
>25% infiltrado intersticial
> 10 linfocitos/túbulo
Arteritis intimal discreta
moderada
Arteritis intimal severa y oclusión
>25% de luz vascular
Arteritis transmural,necrosis
fibrinoide y necrosis de la capa
muscular
Rechazo agudo humoral y C4dCriterios diagnósticos
Depósito de C4d en capilares peritubulares
2. Uno o más de los siguientes hallazgos:
- Neutrófilos en capilares peritubulares
- Necrosis fibrinoide en arterias
- Necrosis tubular aguda
3. Anticuerpos específicos contra donante
1.
Rechazo agudo humoral
Rechazo agudo humoral
Rechazo agudo humoral
Trasplante renal y C4d
C4d es un producto de degradación de C4
 Considerado como marcador
inmunohistoquímico de respuesta humoral
 La presencia de C4d a lo largo de capilares
peritubulares indica un pobre pronóstico del
injerto

Trasplante renal y C4d




C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados
Hay correlación entre la presencia de C4d y
anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra
el CHM I y/o II
Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la
positividad a C4d inmediatamente después del
trasplante
C4d es también positiva en incompatibilidades ABO
Trasplante renal y C4d
La presencia de C4d en un rechazo agudo,
significa gravedad, requiriendo terapia
agresiva
 Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción
renal , la supervivencia del injerto es pobre

Trasplante renal y C4d
Cambios histológicos:
 Detectado
por
inmunofluorescencia
o
inmunohistoquímica
 Observado a lo largo de los capilares
peritubulares tanto de la corteza como de la
médula, distribución focal o difusa.
 No se evaluarán áreas necróticas o fibróticas
Rechazo agudo celular



Tiempo variable, lo más común es que se presenta
a las pocas semanas del trasplante. Puede
injertarse en un rechazo crónico.
Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel
túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis
(CD8+)
Otras células : Monocitos, células plasmáticas.
Poco frecuente : eosinófilos y polinucleares
Tubulitis (t)– Banff’97
t0
t1
Ausencia de células mononucleares en los
túbulos
Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del
túbulo ó 10células tubulares
t2
Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal
tubular
t3
Focos con más de 10 linfocitos/sección
transversal tubular o la presencia de al menos
dos áreas de destrucción de membrana basal
tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2
tubulitis en otras áreas de la biopsia
Tubulitis
Inflamación intersticial(i) –
Banff’97
i0
Discreto infiltrado a células mononucleares a
nivel intersticial
i1
10 – 25 % del parénquima muestra células
mononucleares
i2
26 – 50 % del parénquima muestra células
mononucleares
i3
> 50% del parénquima muestra células
mononucleares
Inflamación intersticial
Arteritis(v) – Banff’97
v0
No arteritis
v1
Leve a moderada arteritis por lo menos en una
sección transversal de una arteria
Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de
un 25% ó más de una sección transversal de una
arteria
Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con
necrosis de la capa muscular e infiltrado a
linfocitos
Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay
infarto,hemorragia intersticial
v2
v3
*
Arteritis
Rechazo agudo celular-Grados
IA
IB
IIA
>25%
de inflamación intersticial y
> 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células
epiteliales
25% de inflamación intersticial y
> 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células
epiteliales
Discreta a moderada arteritis intimal (v1)
IIB Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del
lumen vascular(v2)
III
Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la
capa muscular (v3)
Rechazo agudo celular




Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen
buena respuesta a los corticoides
La severidad de la inflamación a nivel túbulointersticial no correlaciona con el pronóstico
probablemente por la eficacia del tratamiento
antirechazo
Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no
es tan favorable como tubulitis sola.
La biopsia renal tiene una sensibilidad de 9099% para el diagnóstico de rechazo
Rechazo crónico
Hay pérdida gradual de la función renal en
meses – años
 Generalmente hay el antecedente de
varios episodios de rechazo
 Las lesiones histopatológicas son de dos
tipos:
- Vascular
- Glomerular

Fibrosis vascular intimal (cv) –
Banff’97
cv0 No cambios vasculares crónicos
cv1 Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su
luz, presencia de células espumosas o
mononucleares, fragmentación de la elástica
interna*
cv2 26 – 50 % de obliteración de luces vasculares*
cv3 > 50% de obliteración de luces vasculares*
*
En muchos vasos afectados.
Rechazo crónico

Rechazo crónico
Atrofia tubular(ct)-Banff’97
ct0 No atrofia tubular
ct1 > 25% de túbulos corticales atrofiados
ct2 26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados
ct3 > 50% de túbulos corticales atrofiados
Fibrosis intersticial (ci) –
Banff’97
ci0 Fibrosis intersticial en < 5% del área cortical
ci1 Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área
cortical
ci2 Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50%
del área cortical
ci3 Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área
cortical
Glomerulopatía del
trasplante(cg)-Banff’97
cg0
cg2
No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos
en las asas capilares en muchos glomérulos
severamente afectados
Hasta 25% de dobles contornos en las asas
capilares en los glómérulos más afectados no
escleróticos
26-50% de dobles contornos.
cg3
>50% de dobles contornos
*
Referir el número de glomérulos y porcentaje
esclerótico
cg1
Glomerulopatía del trasplante
Glomerulopatía del trasplante
Observado en 4% , después de los 6 primeros
meses de trasplante
 Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs
 Proteinuria persistente y progresiva
Síndrome nefrótico en algunos casos

Rechazo crónico – Grados
Banff’97
I
(Leve)
II
(Moderad
o)
III
(Severo)
Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular
sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos
sugiriendo rechazo crónico
Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular
sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos
sugiriendo rechazo crónico
Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular
con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos
sugiriendo rechazo crónico
Descargar

Trasplante renal - disfunción